杨荣刚

河南南阳南石医院脑一科 南阳 473000

急性高血压脑出血(Acute hypertensive cerebral hemorrhage，AHCH)属于神经外科常见病，具有起病骤急、病情进展快、致残率和病死率高等特点，严重危及患者的生活质量和生命安全[1]。及时实施手术清除血肿、降低颅内压，以终止因血肿压迫脑组织导致的继发性损伤，对恢复患者的神经功能至关重要[2]。临床用于治疗AHCH的手术方法有多种，如各种开颅血肿清除术、微创钻孔引流术、立体定向颅内血肿清除术等[3-4]。本研究拟通过病例对照分析，进一步探讨微创锥颅钻孔穿刺抽吸引流术治疗AHCH的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2020-01—2021-08我院收治的AHCH患者的临床资料。纳入标准：(1)首次发病，经颅脑CT、MRI检查诊断为AHCH，并符合本研究相关手术的指征[5]。(2)均由同一组医生成功完成相关手术。排除标准：(1)有脑卒中、精神类疾病史患者。(2)凝血功能异常，肾、肝等重要脏器功能衰竭和免疫功能缺陷的患者。共纳入符合上述标准的AHCH患者98例，根据清除血肿方法分为开颅血肿清除引流术组(开颅组)和微创锥颅钻孔穿刺抽吸引流术组(微创组)，各49例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法全身麻醉，取仰卧位，根据术前颅脑CT、MRI检查结果确认的血肿范围与位置实施手术。开颅组行开颅血肿清除引流术[6]:在血肿最大范围的中心做相应长度的切口和骨窗。避开重要颅内血管及功能区，切开硬脑膜和皮质，进入血肿腔。彻底清理血肿腔内瘀血和止血，使用生理盐水和去甲肾上腺素混合液反复冲洗血肿腔。止血、留置引流管、缝合脑膜、复位并固定骨瓣、缝合头皮切口。术后根据颅脑CT复查结果适时拔除引流管。微创组行微创锥颅钻孔穿刺抽吸引流术[7]：标记穿刺点、层面、方向。应用手动槽锥将颅骨钻透，避开重要颅内血管及功能区，将颅内血肿穿刺针置入颅内血肿中心，抽出血肿腔瘀血总量的60%。生理盐水和肝素混合液冲洗血肿腔至冲洗液颜色变清。放入引流管，将3万～5万单位尿激酶溶于5 mL生理盐水内注入血肿腔。夹闭引流管5 h后再次开放引流，2次/d。定期复查颅脑CT，当清除血肿量>75%、残余血肿量不足5 mL后拔除引流管。

1.3观察指标(1)手术效果：意识清醒时间、清除血肿时间、住院时间。(2)术前、术后第3 天，取清晨空腹静脉血，3 500 r/min 转速离心10 min，取血清，置-80 ℃冷藏备用，采用酶联免疫吸附法检测血清因子水平：轴突生长抑制因子A(Nogo-A)、核因子-kB p65(NF-kB p65)。(3)并发症：颅内和肺部感染、再出血、硬脑膜下积液等。(4)采用美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)[4]评估术前，术后1周、1个月的神经功能：包括视野、感觉、构音障碍、面瘫等，总分为42分。分值越高，神经缺损越严重。

2 结果

2.1手术效果微创组患者术后意识清醒时间、清除血肿时间、住院时间均短于开颅组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者的手术效果比较

2.2血清因子水平术前2组患者的血清NF-kB p65、Nogo-A水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后第3 天2组患者的血清NF-kB p65、Nogo-A水平均低于术前，其中微创组患者低于开颅组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术前、术后第3天的血清因子水平比较

2.3并发症微创组并发症发生率低于开颅组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组并发症发生率比较[n(%)]

2.4NIHSS评分2组患者术前的NIHSS评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后1周、1个月时2组患者NIHSS评分均逐渐降低，并均低于术前；其中微创组患者的NIHSS评分均低于开颅组。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者术前及术后NIHSS评分比较分)

3 讨论

AHCH是常见的脑血管疾病，主要致病原因为长期高血压导致脑底小动脉管壁发生玻璃样或纤维样病变，不同程度削弱了脑血管壁的强度，当患者情绪激动、疲劳和用脑过度后，血压剧烈上升而导致血管壁破裂发生脑出血。脑出血发生后会很快导致脑水肿，如果血肿侵入脑室堵塞室间孔、侧孔、中孔，又可使脑脊液异常循环而引发脑积水，造成颅内压、血压进一步升高，压差增大，从而引起二次出血，加剧脑干与丘脑损伤[8]。若为双侧脑室血肿，虽脑积水不显著，但存在损伤尾状结构可能性；如果第三与第四脑室出血，则脑积水发生风险显著提高，难以短时间内排空血肿，加重脑脊液循环异常[9]，严重危及患者的生命安全。故必须采取积极有效治疗方案，以清除血肿，避免脑疝形成。开颅血肿清除术和微创锥颅钻孔穿刺抽吸引流术是目前临床常用的两种术式。

与开颅血肿清除术比较，微创锥颅钻孔穿刺抽吸引流术是基于立体定位颅内血肿抽吸术的操作，其在CT监控下清除血肿，手术精准度相对较高。本研究结果显示，微创组患者术后意识清醒时间、清除血肿时间、住院时间均短于开颅组，并发症发生率低于开颅组，术后1周、1个月时的NIHSS评分均低于开颅组。以上差异均有统计学意义。充分表明微创锥颅钻孔穿刺抽吸引流术治疗AHCH的良好效果及安全性。分析其原因主要为：(1)穿刺进入血肿腔快速清除颅内血肿，可最大限度减少开颅手术对脑组织所致的损伤，保持了颅腔的良好密闭性，有利于减轻脑水肿症状、减少颅内感染风险和改善预后[10]。(2)经颅内血肿穿刺针内喷出的雾状冲洗液进行血肿腔冲洗，可增加药物与血肿的接触面积，增强血肿引流效果，可彻底清除血肿，减轻血肿占位效应；并清除大量血细胞和其分解物，有助于缓解脑水肿，预防脑血管痉挛，调节脑组织微循环，抑制神经纤维/神经细胞变性坏死，增强神经功能。(3)Nogo-A属于强烈轴突再生抑制因子，可抑制轴突生长与细胞增殖，并可刺激生长椎塌陷，阻止神经细胞再生与修复；NF-kB p65可活化T细胞，刺激成纤维细胞与内皮细胞等分泌白介素细胞-6(IL-6)、IL-8等多种炎性因子，导致炎性反应发生与发展，加剧脑组织损伤。因此，可作为评估脑出血预后指标。本研究与尹艳霞等[11]的研究结果均显示，微创组患者术后血清NF-kB p65、Nogo-A水平均低于开颅组，说明微创锥颅钻孔穿刺抽吸引流术可迅速彻底清除血肿，减轻血肿占位效应，改善脑组织中血液循环，利于神经纤维/神经细胞恢复，从而抑制血清NF-kB p65、Nogo-A水平，改善预后。

综上所述，微创锥颅钻孔穿刺抽吸引流术治疗AHCH，可缩短患者意识清醒时间、清除血肿时间和住院时间，有利于改善神经功能、降低并发症发生率、调节血清NF-kB p65和Nogo-A水平，并可减轻脑损伤。