高飞 吴波

中国人民解放军联勤保障部队第九九〇医院信阳医疗区骨科 信阳 464000

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是骨科的常见病、多发病，亦是引发腰腿痛最常见的原因；对于症状严重、非手术治疗6个月无效，以及有明显神经受累表现的患者应以手术治疗[1]。病变椎间盘摘除术是首选的手术方式，随着微创技术和设备的长足发展，经皮椎间孔镜手术符合微创外科的理念[2]。本研究通过病例对照分析，以初步探讨椎板间入路经皮内镜椎间盘摘除术(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)治疗L5～S1腋下型LDH患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2014-07—2020-06我院骨科收治的L5～S1腋下型LDH患者的临床资料。纳入标准：(1)具有腰痛伴单侧下肢放射痛症状，疼痛性腰椎凸向健侧。(2)均经CT、MRI等影像学检查确诊[3]，以单侧腋下型L5～S1突出为主。(3)经非手术治疗6个月以上无效，且病情逐渐加重，影响工作和生活者。排除标准：(1)多节段椎间盘突出、突出椎间盘钙化、有硬性椎管狭窄者。(2)腰椎滑脱、腰椎失稳者。(3)精神疾病及有严重基础疾病的患者。本研究共纳入符合上述标准的L5～S1腋下型LDH患者72例，根据手术方法分为椎板间入路PEID组(PEID组，31例)和传统后路开放椎间盘摘除术组(传统开放组，41例)。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2手术方法PEID组：患者俯卧于俯卧垫上，调整手术床，减小腰骶曲曲度，使L5～S1椎板间隙张开。C型臂X线机透视定位，于L5～S1椎板间隙水平，棘突连线患侧旁开1 cm为穿刺点。1%利多卡因逐层浸润麻醉，18号穿刺针指向靶点穿刺进入硬膜外腔，注入0.5%利多卡因注射液3～5 mL。C型臂X线机透视确认穿刺位置准确，导丝置换穿刺针。穿刺点做0.8 cm横切口。沿导丝置入扩张管至黄韧带，C型臂X线机透视确认扩张管前端于黄韧带后方。软组织扩张管逐级扩张，旋入工作套管。取出扩张管，连接光源成像系统与盐水灌注系统，把椎间孔镜置入工作套管探查。清理黄韧带表面的纤维脂肪组织，剪开黄韧带，将工作套管通过黄韧带旋入硬膜外。镜下小心清理表层覆盖的髓核组织，确认神经根与硬膜囊的位置，摘除S1神经根腋下突出的椎间组织。调整工作套管至S1神经根肩部，进一步减压。射频电极消融突出的椎间组织，行纤维环成形。检查S1神经根松弛度，减压彻底后拔出内镜及工作套管，缝合切口，术毕。传统开放组：全麻，取俯卧位，胸前、骨盆前垫起。消毒、铺巾，沿腰L5、S1棘突连线做后正中切口。依次显露椎板、扩大椎板间隙、切除黄韧带、探查并找到突出的髓核，切除髓核及游离的纤维环组织。具体手术方法参考文献[4]。2组术后均应用抗生素预防感染。PEID组患者术后第1天可在腰围保护下离床活动；传统开放组患者术后第3天可在支具保护下离床活动。逐步行直腿抬高及腰背肌、腹肌功能锻炼，避免神经根粘连，并加强腰椎稳定性。术后3个月内避免过度活动[5]，定期门诊复诊或电话随访9～12个月。

1.3观察指标(1)手术情况及术后临床指标：切口长度、手术时间、术中出血量，以及术后卧床时间、并发症和拆线时间。(2)术前，术后第3天、3个月、6个月、9个月时采用视觉模拟评分法(VAS)评价患者的疼痛强度[6]：以0～10分表示，0分为无痛，10分为剧烈疼痛。分值愈高疼痛愈剧烈。应用Oswestry功能障碍指数(ODI)评价功能障碍程度[7]：分值范围为0～50分。分值越高表明腰椎功能越差。

2 结果

2.1手术情况和术后临床指标PEID组的切口长度、手术时间、术中出血量，以及卧床时间和拆线时间短(少)于传统开放组，差异有统计学意义 (P<0.05)。见表2。PEID组1例患者术后出现下肢及臀部酸胀、麻木不适，经对症治疗，于术后2周内基本消失，并发症发生率为3.23%。传统开放组1例患者术后出现对侧下肢疼痛，经对症治疗于术后3个月内消失，1例患者出现切口皮肤坏死，给予换药后愈合，并发症发生率为4.88%。2组差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组患者的手术情况和术后临床指标比较

2.2手术前后VAS、ODI评分2组患者术前的VAS、ODI评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后2组患者各时间点的VAS、ODI评分均优于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。除PEID组患者术后3天的ODI评分优于传统开放组，差异有统计学意义(P<0.05)外，其他时间点2组患者的VAS、ODI评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后VAS、ODI评分比较

3 讨论

根据突出物与同侧S1神经根的位置关系，L5～S1LDH可分为腋下型、腹侧型、肩上型。以腋下型最为常见，为L5～S1椎间盘突出于S1神经根与硬膜囊夹角的“腋下”区。患者除有LDH的临床表现外，常还伴疼痛保护性腰椎凸向健侧；术中将亚甲蓝注射液与造影剂碘佛醇按1∶9混合后，将3 mL混合液加压注射至目标椎间盘后部，椎间盘突出和患者疼痛进一步加重。可明确责任椎间盘的节段(L5～S1)，了解椎间盘的破裂方向等，进一步确认手术节段。

传统后路开放手术虽临床效果确切，但其对脊柱后柱结构有较大损伤。近年来,经皮内镜下腰椎间盘切除术(Percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)因具有创伤小、术后恢复快等优势，已广泛用于LDH的治疗。侧后路经皮椎间孔镜髓核摘除术(Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)和椎板间入路PEID是治疗LDH的常用术式。但对于L5～S1LDH，由于髂嵴阻挡、横突肥大、椎间孔狭小等解剖因素限制，穿刺较为困难，侧后路PTED常摘除髓核不完全，而且过度牵拉神经根，可造成神经根袖撕裂及硬膜囊损伤等[8]。解剖学研究发现[9]，L5～S1椎板间隙在T12～L1至L5～S1最为宽大，S1椎板上缘与S1椎体上终板的距离也较为恒定；S1神经根在硬膜囊的发出点位置高于L5～S1椎间盘的人群约占75%，平L5～S1椎间盘的约占25%，低于L5～S1椎间盘的极少；S1神经根的发出角平均22°，腋下型突出将S1神经根推向外侧等，均为椎板间入路PEID手术提供了充足的操作空间。而且在内镜下剪开黄韧带进入椎管内，手术更安全；加之经椎板间入路手术通道较短，其末端在冠状面有一定的调动范围，可行调管操作，扩大了术野，利于精准实施手术操作[10-11]。故于L5～S1腋下型LDH则采用椎板间入路PEID。

成功穿刺和规范进行操作是椎板间入路PEID手术成功的基础：(1)术前需在C型臂X线机透视下确定穿刺点、方向与路径。从突出椎间盘靶点出发(侧位平S1椎体后上角)，通过患侧椎板间隙下部分指向体外，该直线与腰后皮肤的交点即为理想穿刺点。(2)术中依据C型臂X线机透视情况合理调整穿刺方向与路径。加强与清醒患者沟通，注意其下肢有无反应。在软组织扩张管逐级扩张时和突破黄韧带前后时需谨慎，尤其对于黄韧带薄弱的患者，需在C型臂X线机透视下确认扩张管前端顶于黄韧带后方未进入椎管内。必要时需在神经电生理监护下进行，以免暴力突破黄韧带损伤硬脊膜与神经根。(3)穿刺针通过黄韧带到达硬膜外腔时进行回抽，以确保未进入硬膜腔内。为保证成功穿刺，我们采取的措施是：(1)直视下紧贴S1椎板上缘小心在黄韧带上剪开小孔，神经剥离子扩大小孔，通过水压扩大硬膜外腔后再扩大黄韧带开口。借助工作套管前端斜面的阻挡，旋转工作套管通过黄韧带进入扩大了的硬膜外空间，如遇到较硬骨质可采用镜下磨钻磨除。(2)突破黄韧带后，因为硬膜囊与神经根可能掩盖于其下，故不要急于摘除较大突出髓核。可先用神经剥离子或神经钩探查，髓核钳摘取表面漂浮髓核碎片，逐步暴露硬脊膜与神经根，待暴露清楚后再摘除较大椎间组织。(3)摘除完腋下髓核，可通过调管技术，继续清理神经根周围椎间组织，尽可能完全摘除术前MRI基础预估的突出椎间组织，冲出碎屑，直至神经根钩探及S1神经根松弛，患者不适症状缓解为止。(4)手术结束前射频电极消融突出的椎间组织，行纤维环成形，以减少纤维环源性疼痛。本研究结果显示椎板间入路PEID手术的优势为：(1)采用局麻，对患者心肺等功能要求低，可适用于年老体弱患者；局麻下方便术中沟通，避免神经组织损害。(2)在纤维环外层的神经纤维被消融，可减少术后腰背部疼痛发生率。(3)PEID与PTED可以使用同一设备，只是手术方法不同，无需再另行购买设备。周跃[12]认为经椎板间入路通过了椎管，可干扰椎管内结构，增加了术后椎管内粘连发生风险，故建议该入路仅用于L5～S1LDH，尤其适用于L5～S1腋下型LDH。

由于椎板间入路PEID手术的视野相对小、减压范围相对小,故要求术者需熟悉局部解剖知识和具有熟练的镜下操作技能，并拥有丰富的开放手术经验和三维立体空间想象能力。

综上所述，椎板间入路PEID与传统后路开放椎间盘摘除术治疗腋下型L5～S1LDH，在改善患者的VAS、ODI评分方面差异均无统计学意义;但PEID具有切口小、手术时间短、术中出血量少、术后早期痛苦小，以及并发症发生率不高等优势，故更有利于患者术后恢复。