张晓宇， 张艳蕾

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorders,ASD)为一类发生于儿童早期的较为严重的发育障碍疾病，具有刻板行为、社交障碍、交流障碍等特点。现临床尚缺乏特殊药物治疗，常使用早期药物结合感觉干预。感觉干预目前临床上多采用沙盘游戏的方式，是以心理分析之无意识理论为基础，注重患儿感应及共情能力，缺乏遵循患儿兴趣点，不能有效将治疗目标融入到患儿选择的活动中，导致在改善患儿核心症状及交往能力方面作用欠佳。基于丹佛模式下的感觉统合训练是基于循证医学论证的自然发展行为干预模式，在干预过程中将游戏作为干预框架，注重患儿交往动机和情感互动，故将其应用于2～5岁ASD患儿中或可有效改善患者核心症状、交往能力等。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年7月至2019年7月于我院就诊的2～5岁ASD患儿120例为研究对象，按随机数字表法分为对照组和观察组各60例。对照组中男30例，女30例；年龄2～5岁，平均(3.71±0.61)岁；轻中度43例，重度17例。观察组中男28例，女32例；年龄2～5岁，平均(3.80±0.65)岁；轻中度45例，重度15例。两组患儿性别、年龄、病情程度比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《精神障碍诊断与统计手册》[1]中关于ASD的相关诊断标准。

1.3 纳入标准 (1)符合ASD的相关诊断标准；(2)年龄2～5岁；(3)干预前未接受过正规感觉训练；(4)本研究已获得伦理委员会批准，患儿家属签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)合并其他影响研究结果的疾病者；(2)由外伤引起颅脑发育障碍者；(3)出现严重不良反应或依从性差者。

1.5 方法 对照组给予沙盘游戏和维生素D3等综合治疗。沙盘游戏是利用沙、沙盘、微缩模型等与患儿进行无意识的沟通和交流，使之得之于心，应之于手，形之于沙。每日1次，每次30 min；同时予以维生素D3等治疗。干预时间为3个月。

观察组在对照组基础上予以基于丹佛模式下的感觉统合训练。内容：在干预过程中以患儿为中心，先评估患儿言语表达、言语理解、认知，精细运动、粗大运动等能力。评估完成后通过评估结果设计游戏，通过游戏的方式提高患儿理解、表达、沟通社交技巧等，同时注意患儿模仿、认知、注意力、运动能力等。在实施过程中将改善患儿交往能力，改善患儿核心症状设定为干预目标，在游戏中以患儿为主导，引导患儿社会发展、沟通等技能的发展。对父母进行相关知识培训，告知治疗计划和相关措施，指导父母在家庭中对患儿进行可实施的感觉训练。每日1次，每次2 h，干预时间为3个月。

1.6 观察指标 (1)核心症状：①患儿孤独症行为量表(autism behavior checklist，ABC)：包括躯体运动、感觉、生活自理、语言、交往5个方面，共57个项目，每个项目0～4分，分数越高，提示ASD患儿症状越重[2]。②儿童孤独症评定量表(childhood autism rating scale，CARS)：包括感知觉异常、情感、行为、社交交流等，共15个项目，每个项目1～4分，分数越高，提示ASD患儿症状越重[3]。③孤独症治疗评估量表(autism treatment evaluation checklist，ATEC)：包括社交、语言、行为及感知觉4个方面，总分为179分，分数越高表示患儿临床症状越严重[4]。(2)交往能力：儿童心理教育评估第3版量表(psychoeducational profile-3，PEP-3)：包括认知、语言表达、语言理解、小肌肉、大肌肉及模仿6个分测验。前3个分测验构成沟通合成分数(C)；后3个分测验构成体能合成分数(M)。测试结果借助PEP-3自带软件分析系统分析，即可得到各分测验的原始分、发展年龄以及合成维度(C、M)的标准分、发展年龄，分值越高，患儿情况越好[5]。(3)父母育儿压力：采用简式育儿压力问卷(parenting stress index-short form，PSI-SF)对两组家长育儿压力进行比较，包括育儿愁苦、困难儿童及亲子互动失调3个方面，共36个项目，每个项目1～5分，分数越高表示家长育儿的压力越大[6]。

2 结果

2.1 两组ABC、CARS、ATEC评分比较 干预后，观察组患儿ABC、CARS、ATEC评分低于对照组，组间均数比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患儿干预前后ABC、CARS、ATEC评分比较分)

2.2 两组PEP-3评分比较 干预后，观察组患儿PEP-3评分各项高于对照组，组间均数比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿干预前后PEP-3评分比较分)

2.3 两组PSI-SF评分比较 干预后，观察组PSI-SF各项评分低于对照组，组间均数比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组PSI-SF评分比较分)

3 讨论

ASD以互动和社交沟通障碍为主要特点。病因十分复杂，可能与遗传、免疫、神经等方面有关，若不及时处理将严重影响患儿发育。既往临床上多在药物治疗的基础上予以沙盘游戏干预，可有效实现患儿心理分析与治疗，改善患儿情感感受，提高患儿共情能力，但其缺乏有效改善患儿交往能力的措施，使患儿交往能力低下，不能有效完成与父母情感交流，增加父母育儿压力。丹佛模式是一种强调自然情景下的教学和家庭干预的干预模式，通过将治疗目标融入游戏中增加患儿理解能力和表达能力。有研究显示，对ASD患儿实施丹佛模式的干预可有效改善患儿发育水平和临床症状[7]。鉴于此，笔者将基于丹佛模式下的感觉统合训练应用于ASD患儿中，探讨其是否可有效改善患儿交往能力，降低父母育儿压力。

丹佛模式以行为管理和感觉发展理论为干预基础，以患儿为核心，有三大核心理念，即以适应儿童的游戏方式为基础，强调患儿与外界的言语及非言语的沟通；增加患儿恰当行为和减少不恰当行为。课程主要包括以游戏为基础的社会交往技能训练和行为的管理及训练，通过加强对患儿言语表达、言语理解、认知，精细运动、粗大运动等能力的训练，强化患儿关注正向行为、解决问题行为等，增强患儿社交技巧，改善患儿核心症状和交往能力，同时其也注重父母在患儿发育中的影响[8]。

ASD患儿常有社交障碍、语言障碍及重复刻板等表现，ABC、CARS、ATEC是评估ASD患儿临床症状的严重程度的量表，3个量表通过对患儿社交、语言及行为等方面；PEP-3通过对患儿沟通和体能的评估实现全面评估患儿的目的。PSI-SF结果可直接反映出父母的育儿压力程度。在本研究中经干预后，观察组患儿ABC、CARS、ATEC评分低于对照组(P<0.05)；观察组患儿PEP-3评分各项高于对照组(P<0.05)；观察组PSI-SF各项评分低于对照组(P<0.05)。说明基于丹佛模式下的感觉统合训练应用于2～5岁ASD患儿中，能有效改善患儿临床症状，提高患儿交往能力，降低父母育儿压力。基于丹佛模式下的感觉统合训练加强了家属参与度，同时将治疗目标融入游戏中，提高患儿学习和社交的兴趣，且将干预措施运用到日常生活中，使干预不受时间及空间的限制。通过以自然情景下的游戏为基础，增加言语及非言语沟通，加强与外界的沟通和交流，减少患儿的不恰当行为，从而加强了患儿社交、语言及感知觉。对家长进行内容丰富的ASD相关知识及干预技能讲解和演练，加强了家长对疾病的了解和干预技能，从而减轻了家长的育儿愁苦，同时患儿交往能力提高，加强亲子的双向沟通和亲子互动，进一步减轻了家长的育儿压力[9-11]。

综上所述，基于丹佛模式下的感觉统合训练应用于2～5岁ASD患儿中，通过改善患儿核心症状、交往能力，从而有效降低父母育儿压力。