解换弟, 喻闽凤, 龙廷蔚, 刘莎莎, 刘映玲, 单进军

传染性单核细胞增多症属于小儿常见急性感染性疾病，主要因EB病毒感染所致，多见于儿童，主要临床表现为发热、淋巴结肿大、咽峡炎、肝脾肿大、出现异型淋巴细胞、外周血中淋巴细胞数量上升[1]。儿童因年龄较小，抵抗力、免疫力较差，本病发病率更高，且发病率存在地域性差异，亚洲儿童发病率达到90%，西方儿童发病率为50%，发病年龄段集中在2～6岁，春、夏为该疾病高发疾病[2],其发病情况呈上升趋势[3]。

关于本病的治疗，目前西医治疗小儿传染性单核细胞增多症以抗病毒药物为主，如更昔洛韦、阿昔洛韦治疗，虽有一定疗效，但疗效不确切，且存在白细胞及血小板减少、血尿、感染、心律失常、共济失调、昏迷等不良反应，增加了小儿传染性单核细胞增多症治疗难度。近年来，中医药对于该病的治疗，具有抗病毒、抗炎、抗内毒素、解热、免疫调节、抗耐药等作用[4-5]，在现代医学中日益受到重视。在现代医学治疗的基础上辨证应用中医中药，在小儿传染性单核细胞增多症的防治中取得了显著成效，对于改善患儿预后具有重要意义。

本研究对“热毒炽盛证”的传染性单核细胞增多症患儿入院后使用清咽利膈汤口治疗，患儿临床症状明显缓解、肝功能改善、EB病毒抗原定量降低，提示运用清咽利膈汤治疗小儿传染性单核细胞增多症疗效显著，值得在临床中使用。现总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年1月至2019年6月在深圳市中医院儿科住院治疗的，辨证为“热毒炽盛证”的传染性单核细胞增多症患儿73例，其中男38例，女35例；年龄1～13岁，平均(4.92±2.69)岁，其中幼儿(1～3岁)13例，学龄前期(>3～7岁)54例，学龄期(>7～14岁)6例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《诸福棠实用儿科学》中传染性单核细胞增多症的诊断标准[1]。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中医儿科学》中热毒炽盛证的辨证标准，表现为高热、咽喉肿痛、乳蛾肿大，甚至溃烂，口疮口臭，面红唇赤，淋巴结肿大，便秘尿黄，舌质红，苔黄，脉数[6]。

1.3 纳入标准 (1)符合传染性单核细胞增多症的中西医诊断标准；(2)年龄1～13岁；(3)患儿家属知情同意，并通过本院伦理学委员会审核。

1.4 排除标准 (1)临床资料不完整；(2)合并病毒性肝炎、急性淋巴细胞增多症、巨细胞病毒感染、淋巴细胞性白血病等其他疾病；(3)不能配合口服中药者。

1.5 治疗方法 根据患儿症状在补液、保护营养脏器等对症、支持治疗基础上，均予清咽利膈汤加减，主要药物组成：金银花、连翘、牛蒡子各6 g，生石膏15 g，薄荷、甘草各5 g等。水煎服，1～3岁每次25 mL，4～8岁每次50 mL，9岁以上每次100 mL，均每日2次。疗程5 d，治疗第7天进行疗效评定。

1.6 疗效判定方法 参照2018年版中华中药学会《传染性单核细胞增多症中医诊疗方案》[11]。(1)显效：用药5 d内体温开始下降，7 d内恢复正常，肝脾浅表淋巴结缩小，咽峡炎好转，一般情况好，异性淋巴细胞恢复正常；(2)有效：用药7 d内体温开始下降，10 d内恢复正常，浅表淋巴结缩小，咽峡炎好转，一般情况好转，异性淋巴细胞比例下降;(3)无效：用药10 d内体温仍未恢复正常，肝脾、淋巴结均未缩小，异性淋巴细胞比例无改变。

2 结果

2.1 患儿临床症状及体征情况 73例患者中，69例(94.52%)患儿出现发热症状，平均发热时间6.20 d，其中发热时间最长15 d，其异型淋巴细胞百分比为25%。53例(72.60%)患儿出现颈部淋巴结肿大症状，颈部淋巴结肿大最大为53 mm×21 mm。39例(53.42%)患儿出现咽喉肿痛症状。55例(75.34%)患儿咽峡部有伪膜覆盖。28例(38.36%)患儿出现肝肿大现象，肝肿大范围在肋下1.3～5.6 cm为主。15例(20.55%)患儿出现脾肿大现象，脾肿大范围在1.2～4.4 cm。16例(21.82%)患儿出现眼睑浮肿现象。

2.2 治疗前后相关实验室检查变化 治疗前后白细胞绝对数、异型淋巴细胞百分比、天门冬氨酸氨基转移酶比较差异有统计学意义(P<0.05)。丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明EB病毒以损伤肝功能为主，其中肝功能指标中以天门冬氨酸氨基转移酶升高尤为明显。见表1。

表1 治疗前后相关实验室检查情况

2.3 治疗前后相关EB病毒相关实验室检查变化 治疗前后患儿EB病毒早期抗原IgM抗体定量、EB病毒衣壳抗原IgM抗体定量、EB病毒-DNA病毒拷贝量均较前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后相关EB病毒相关实验室检查变化

2.4 治疗前后临床体征变化 清咽利膈汤治疗小儿传染性单核细胞增多症后患儿体征较前改善，肝、脾、颈部淋巴结逐渐缩小，治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后临床体征变化

2.5 临床疗效 清咽利膈汤治疗小儿传染性单核细胞增多症的显效率为75.34%(55/73)，有效率为19.18%(14/73)，总有效率为94.52%(69/73)。一般治疗3～5 d，平均(3.458±2.472)d体温恢复正常，肝脾淋巴结逐渐缩小，血常规逐渐恢复正常，肝功能好转。临床无效4例，其中3例入院后发热时间>7 d，但经临床辨证使用其他中药汤剂后热退，1例为EB病毒感染后引起的嗜血综合征。

2.6 不良反应 有5例患儿出现服药后呕吐，指导用药后均好转。6例患儿出现腹泻，对症治疗后好转。

3 结论

传染性单核细胞增多症是由EB病毒感染引起的单核巨噬细胞系统急性增生性疾病，可由唾液传播，病程1～3周，临床主要表现为淋巴结肿大、发热、咽峡炎、肝脾肿大等症状，儿童为易感人群，尤其是学龄前儿童。本病虽属于自限性疾病，但仍有部分患儿出现程度不一的并发症，因此临床需要予以高度关注。目前，临床上针对传染性单核细胞增多症的治疗以对症治疗为主，对于是进行抗病毒治疗仍存在争议，部分学者指出使用阿昔洛韦治疗本病，促进疾病康复，但其安全性和有效性存在争议。

本研究73例传染性单核细胞增多症患儿中学龄前期(3～7岁)有54例，占住院总人数的91.78%。临床研究发现,本病临床表现多样，缺乏典型症状[12]。大多数住院患儿以发热为主要原因就诊，73例患儿中有69例(94.52%)出现发热症状，患儿平均发热时间为6.20 d，发热时间最长15 d，有53例(72.60%)出现颈部淋巴结肿大症状，有39例(53.42%)出现咽喉肿痛症状，有55例(75.34%)患儿咽峡部有伪膜覆盖。所以临床中容易误诊为急性扁桃体炎、支气管炎等其他伴有发热的疾病[7-9]，有报道显示临床诊疗中本病误诊为扁桃体炎高达14.8%[10]。故如果遇到发热时间较长，同时伴有淋巴结肿大、咽痛症状的患儿需考虑该病，避免临床误诊。

根据传染性单核细胞增多症的临床症状、体征、发病季节等规律，可归于中医“温病”范畴[13]。温热邪毒外袭，易化火化热，患儿在初期经历短暂的发热、微恶风寒、咽红，鼻塞流涕等卫分证候，迅速入里，郁于肺胃，出现壮热口渴、咽喉肿痛、小便黄赤、大便干结等卫分热毒炽盛症状。我科根据多年临床经验，使用清咽利膈汤加减治疗小儿传染性单核细胞增多症热毒炽盛证，本方出自《经验喉科紫珍集》，方用金银花、连翘、栀子、黄芩清热解毒，消除病因，解其郁热；荆芥、防风、薄荷疏表散邪，透热于外，大黄、玄明粉泻下通腑，釜底抽薪，外疏内泄，挫其鸱张之热，复佐牛蒡子泄肺利咽，恢复功能；玄参凉血滋阴，补其已亏阴液，组合成方，具有清热解毒，消除致病之因，疏泄炽盛之热，外疏内泄，因势利导之效。研究显示清咽利膈汤加减治疗小儿传染性单核细胞增多症热毒炽盛证，有较好的临床疗效，总有效率为94.52%。治疗后可明显改善患儿临床症状和体征，实验室检查白细胞计数、异型淋巴细胞百分比、EB病毒早期抗原IgM抗体定量、EB病毒衣壳抗原IgM抗体定量、EB病毒-DNA病毒拷贝量等均较治疗前明显下降，肝功能逐渐恢复正常，B超提示肝脾肿大等逐渐减轻，而且所有病例均未出现严重不良反应。

综上所述，清咽利膈汤加减治疗小儿传染性单核细胞增多症热毒炽盛证疗效满意，不仅消除临床症状，明显改善患儿临床症状和体征，还可以降低抗原和病毒载量，临床使用安全有效，值得推广。