张宇飞 张高伟 袁都户

【关键词】 髌骨软化症;辨证论治;筋脉瘀阻;肝肾亏虚;经验;郭会卿

郭会卿教授现任河南省中医院中医骨伤科教研室主任，主任医师，硕士研究生导师，河南中医药大学颈肩腰腿痛研究所所长，省级知名骨科专家，先后师从于郭维淮、朱良春、李振华、娄多峰等中医大家，临床经验丰富，擅长风湿骨病的诊断与治疗。

髌骨软化症（chondro malacia patellae，CMP）又称髌骨软骨软化症，是由于长期慢性损伤导致髌骨软骨肿胀、龟裂、破碎、侵蚀、脱落，甚至累及股骨髁软骨造成膝关节尤其是膝關节前区疼痛的骨关节病，是慢性前膝疼痛最常见的病因之一[1-2]。CMP是一种多病因性疾病，根据文献报道，主要有创伤学说、髌骨不稳定学说、自身免疫学说、软骨营养障碍等观点[3]。CMP具有发病率高、恢复慢、病程长、易反复、治疗难等特点。患者的性别、年龄、种族、服务部门，及等级都与活动人群中CMP的发病率密切相关[4]。在我国，CMP的发病率为36.2%，女性发病率（47.1%）高于男性（21.2%），战士发病率最高，学生发病率最低[5]。郭会卿教授对CMP的诊断与治疗经验丰富，疗效显著，现总结如下。

1 病因病机

CMP属中医学“膝痹”“痹证”范畴。古代文献对于膝痹论述颇丰，《素问·五脏生成篇》曰：“肝主筋，脾主肉，肾主骨。”《素问·六节象论篇》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其充在骨。肝者，罢极之本，魂之居也;其华在爪，其充在筋，以生血气。”《圣济总录·补虚理腰膝》曰：“内经谓腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣，膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣，盖肾主腰，肝主筋，筋聚于膝。若肾脏虚损，肝元伤惫，则筋骨受病，故腰膝为之不利。”表述了肝肾与筋骨的关系，肝肾亏虚，气血不足，筋骨失养而退化。《素问·宣明五气论篇》曰：“久视伤血……久立伤骨，久行伤筋。是谓五老所伤。”久行久站可使膝部筋骨关节长期负重，慢性损伤。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《杂病源流犀烛》曰：“跌扑闪挫，卒然身受，气血俱伤也。”为外邪侵袭致病提供依据。郭会卿教授将CMP病因病机概括为内因、外因，内因指慢性劳损致肝肾亏虚、筋骨失养，外因包括跌扑闪挫、风寒湿邪侵袭人体。

2 辨证论治

2.1 筋脉瘀阻证 常见于中青年外伤后筋脉损伤，败血未去，复感风寒湿邪;或久居湿地，冒雨涉水，诱发而致。临床症见：膝关节疲软无力，胀痛、疼痛剧烈，夜间尤甚，屈伸活动受限，皮肤颜色稍红或正常，舌质紫黯或淡，苔薄白，脉弦或弦涩。郭会卿教授认为，此型是因外伤后风寒湿邪侵袭人体，气血痹阻不通，肌肉关节失去濡养所致，治宜舒筋活血、理气止痛。方用平乐养血止痛合剂加减，药物组成：秦艽15 g、丹参12 g、鸡血藤15 g、醋香附12 g、乌药12 g、桂枝12 g、威灵仙12 g、白芍15 g、当归15 g、生地黄15 g、川牛膝12 g、甘草10 g。方中秦艽活血荣筋，祛风湿止痹痛，寒热新久均可用，为君药。丹参、鸡血藤、威灵仙活血祛瘀，舒筋活络;醋香附、乌药理气宽中，行气止痛;生地黄、川牛膝补益肝肾，筋骨并重，共为臣药。白芍、桂枝调和营卫，荣筋止痛;川牛膝逐瘀通经、引药下行，为佐药。甘草调和诸药，为使药。若肿胀、皮温高，可加土茯苓30 g、泽泻10 g，以利水渗湿、通利关节。

2.2 肝肾亏虚证 多见于中老年，长期慢性劳损，多因内因而致。临床症见：病程日久，膝关节疼痛，多为酸痛、隐痛，劳累后加重，休息后缓解，常兼有头昏耳鸣，腰膝酸软，怕冷恶风，失眠多梦，舌质淡，苔薄，脉沉细。郭会卿教授认为，肝主筋、肾主骨，中老年肝肾亏虚，筋骨濡养不足，软骨变形、损伤，继而骨质增生，活动受限，治宜补益肝肾、强筋壮骨、通络止痛。方用劳损合剂加减，药物组成：烫狗脊30 g、续断15 g、桑寄生15 g、独活15 g、烫骨碎补15 g、盐补骨脂15 g、鸡血藤15 g、熟地黄15 g、炒乳香6 g、炒没药6 g、醋香附9 g、甘草3 g。方中烫狗脊、续断、桑寄生祛风湿、补肝肾、强筋骨，共为君药。独活通痹止痛，擅治下半身风寒湿痹;烫骨碎补、盐补骨脂补肾助阳强骨;鸡血藤、熟地黄活血补血，益精填髓;炒乳香、炒没药行气舒筋，活血止痛，共为臣药。醋香附疏肝解郁，理气宽中，为佐助药。甘草补脾益气，调和诸药，为使药。

3 病案举例

患者，女，49岁，2020年5月21日初诊。以左膝关节疼痛2个月余为主诉。患者喜旅游爬山，自诉2个月前跑步后即感左膝关节酸困无力，未在意，仍正常活动。半个月前出现左膝关节疼痛，尤其上下楼梯、下蹲时明显加重，自行口服止痛药（具体不详），服药期间仍坚持活动，疗效不佳。现疼痛症状持续不缓解，不能下蹲，为求进一步治疗，遂至河南省中医院门诊就诊。入院症见：患者神志清，精神差，痛苦面容。二便正常，舌质淡白，苔白滑，脉沉细。跛行步入诊室，左膝关节疼痛，不能下蹲。专科检查：左膝关节稍肿胀，局部皮温稍高，髌后压痛明显。左膝关节回旋挤压试验（-），挤压研磨试验（+）伴粗糙摩擦感，浮髌试验（±），挺髌试验（+），单腿下蹲试验（+），右膝关节未见明显异常。影像学检查（左膝关节MRI）：左膝关节诸骨质增生，髌骨软化症，少量积液。结合体格检查及影像学检查，诊断明确。西医诊断：左膝关节髌骨软化症。中医诊断：膝痹（肝肾亏虚证）。治宜补益肝肾、强筋壮骨、利水渗湿。方用劳损合剂方加土茯苓30 g、泽泻10 g，10剂，水煎服，每日2次。同时给予口服硫酸氨基葡萄糖胶囊，每次0.314 mg，每日2次;右旋酮洛芬氨丁三醇片，每次12.5 mg，每日3次。嘱患者近期减少活动，建议选择游泳、骑自行车等膝关节负重较少的运动。

2020年6月1日二诊，患者左膝关节疼痛较前减轻，但上下楼梯时仍疼痛明显，纳眠差。体格检查：左膝关节肿胀较前减轻，局部皮温正常。舌质淡白，苔白滑，脉沉涩。上方加炒酸枣仁15 g、远志15 g、焦麦芽10 g、焦山楂10 g、焦神曲10 g，14剂，煎服方法同前。停用右旋酮洛芬氨丁三醇片，继续服用硫酸氨基葡萄糖胶囊，嘱患者放松心情，适量运动。

2020年6月18日三诊，患者左膝关节疼痛较前明显减轻，关节活动度明显增加，但下蹲时仍疼痛。饮食、睡眠均好转。舌质淡，苔薄白，脉弦。上方去土茯苓、泽泻，加苍术、白术各9 g，以燥湿健脾，14剂，煎服方法同前。嘱患者继服氨基葡萄糖胶囊1周后停药。

2020年8月随访，患者左膝关节活动基本正常，未訴明显不适，嘱患者避免长时间剧烈运动，尽量采取无负重功能锻炼。

按语：本例患者为49岁女性，肝气衰、天癸竭，3月份外出活动后诱发本病，症见膝关节肿胀，肤温稍高，结合舌脉，辨证为肝肾亏虚、内生湿热。方用劳损合剂方加土茯苓、泽泻。患者疼痛较剧，配合非甾体抗炎药，尽快缓解症状。同时口服氨基葡萄糖胶囊保护软骨，改善机体关节功能。二诊时，患者纳眠差，加酸枣仁、远志宁心安神;焦麦芽、焦山楂、焦神曲健脾消食。三诊膝关节肿胀消失、肤温正常，减去相应药物，同时健脾，顾护脾胃。

4 小 结

CMP是慢性膝前疼痛综合征的代表，初期膝部疲软无力，上下楼梯、屈膝下蹲时明显，休息后缓解;若误诊、延治，后期软骨磨损严重，髌骨与股骨髁直接接触，骨质增生，继发髌股关节病、滑膜炎、膝关节积液等疾病[6]。CMP一般通过症状与X线、膝关节CT或MRI可明确诊断。关节镜是CMP最有效的检查手段，可以在直视下观察髌骨软骨是否损伤，同时给予相应处理[2];但其为有创操作且费用相比其他检查手段昂贵，故使用率不高。西医对于本病的非手术治疗主要采用口服非甾体抗炎药、营养软骨药物及关节腔注射疗法[7]，缓解症状。

郭会卿教授研习经典，总结前人经验，结合自身临床将CMP的病机归纳为筋脉瘀阻及肝肾亏虚，治疗上坚持中西医结合、筋骨并重。对于急重症患者采用口服抗炎镇痛药，及时控制病情，缓解症状，建立患者自信心，增加患者对医生的信任。运用中药时注重整体观念，辨证论治，随症加减。同时郭会卿教授运用“治未病”思想指导临床，指导患者未病先防，既病早治、防变，瘥后防复。嘱咐患者放松心情，适当功能锻炼，避免长期、过度、剧烈运动，减少上下楼梯，避免爬山;建议多选择游泳、骑自行车等膝关节负重较少的运动（体型肥胖患者注意减重），增强膝关节周围肌腱韧带力量，增加关节的稳定性。综上所述，郭会卿教授采用个体化治疗方案治疗CMP临床效果显著，值得进一步推广。

参考文献

[1] 中华中医药学会.髌骨软骨软化症[J].风湿病与关节炎，2013，2（1）：78-80.

[2] AYSIN IK，ASKIN A，METE BD，et al.Investigation of the relationship between anterior knee pain and chondromalacia patellae and patellofemoral malalignment[J].Eurasian J Med，2018，50（1）：28-33.

[3] 王晋桓，姜宏.髌骨软化症诊疗研究进展[J].医药前沿，2020，10（5）：12-14.

[4] KUSNEZOV N，WATTS N，BELMONT P，et al.Incidence and risk factors for chronic anterior knee pain[J].J Knee Surg，2016，29（3）：248-253.

[5] 郭开今，叶启彬，曾祥华，等.2743名普通人群髌骨软化症患病率的调查[J].中国医学科学院学报，1998，20（3）：212-215.

[6] 李满意，娄玉钤.膝痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2016，5（11）：49-55.

[7] 雷智锋，张盼，王遵来.髌骨软化症非手术治疗的研究进展[J].湖南中医杂志，2019，35（10）：194-196.

收稿日期：2021-09-18;修回日期：2021-10-27