张 卿, 陈允旺, 魏引廷, 周克振

(江苏省连云港市中医院/南京中医药大学连云港附属医院 脾胃肝胆科, 江苏 连云港, 222000)

溃疡性结肠炎(UC)为一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，患者主要表现为里急后重、腹痛、间断性腹泻、黏液脓血便等，治愈难度大，复发率高，且和结肠癌发病有关[1]。目前，临床常采用氨基水杨酸制剂治疗UC，但此类药物对缓解期患者疗效不佳，且复发率高[2]。中医理论认为，无论UC处于活动期还是缓解期，湿热之邪始终贯穿发病过程，其差别在于邪气盛衰的不同，活动期邪势壅盛、湿热伤络，缓解期邪势渐减、正虚显露，脾虚与湿热并存，久则脾肾阳虚，寒热错杂[3]。清溃愈疡汤灌肠是开创性地从中医药系统中挖掘出的治疗UC的新方法，且可从现代医学理论中的肠黏膜Toll样受体4(TLR4)/核因子κB(NK-κB)表达方面阐述治疗UC的分子生物学机制[4]。本研究在湿热型UC患者的治疗中联合应用清溃愈疡汤灌肠，观察其对证候积分、肠道屏障功能及TLR4、NF-κB水平的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月—2021年6月江苏省连云港市中医院收治的110例湿热型UC患者作为研究对象，根据不同治疗方式分为美沙拉嗪组(采用美沙拉嗪治疗)35例、联合益生菌组(采用益生菌联合美沙拉嗪治疗)35例、联合清溃愈疡汤组(采用清溃愈疡汤灌肠联合美沙拉嗪治疗)40例。纳入标准: ① 西医诊断符合《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年·北京)》[5]关于UC的诊断标准者; ② 中医诊断符合《溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见(2017)》[6]中的UC诊断标准，且辨证为湿热型者; ③ 患者及其家属均对本研究知情同意。排除标准: ① 合并严重肝、肾功能异常者; ②合并肠梗阻、肠穿孔、克罗恩病者; ③ 合并恶性肿瘤者; ④对本研究药物有使用禁忌者; ⑤ 入组前1个月已接受治疗者; ⑥ 妊娠期、哺乳期妇女; ⑦ 不愿参与研究者。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。本研究获得医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

① 美沙拉嗪组: 患者口服美沙拉嗪肠溶片(葵花药业集团佳木斯鹿灵制药有限公司，国药准字H19980148, 0.25 g/片), 1.0 g/次, 3次/d。② 联合益生菌组: 患者在美沙拉嗪组的治疗基础上联合口服双歧四联活菌片(杭州远大生物制药有限公司，国药准字S20060010, 0.5 g/片), 1.5 g/次, 3次/d。③ 联合清溃愈疡汤组: 在美沙拉嗪组的治疗基础上联合应用清溃愈疡汤灌肠。药方组成为三七10 g、金银花10 g、地榆10 g、白头翁30 g、儿茶10 g、青黛10 g、乳香10 g、黄连10 g、白芨10 g、血竭10 g、地锦草10 g，加水煎制(200 mL), 保留灌肠, 1次/d, 治疗2周后停用3 d, 再继续灌肠11 d。3组患者均连续治疗4周，治疗期间严禁食用辛辣刺激、不易消化的食物。

表1 3组患者一般资料比较

1.3 观察指标

比较3组患者治疗前后的中医证候积分、Baron内镜评分、肠道屏障功能指标及TLR4、NF-κB水平变化。① 中医证候积分(包括腹痛、腹泻、脓血便积分)[7]: 无腹痛、无腹泻、无脓血便，分别计0分; 伴有轻微腹痛、每日腹泻少于4次、少量脓血便，分别计3分; 腹痛频繁、每日腹泻4～6次、脓血便较多，分别计6分。② Baron内镜评分[8]: 黏膜正常，计0分; 黏膜充血、血管纹理模糊，计1分; 黏膜存在接触性出血，计2分; 黏膜存在自发性出血，计3分; 黏膜有大小不等溃疡且合并出血，计4分。③ 肠道黏膜功能指标: 治疗前后抽取3组患者空腹静脉血5 mL, 离心处理(3 000转/min, 10 min), -80 ℃冷存待检。检测血清D-乳酸(D-LA)、二胺氧化酶(DAO)水平。检测患者口服乳果糖、甘露醇测试液后尿中乳果糖/甘露醇(L/M)值。④ TLR4、NF-κB: 使用结肠镜钳取肠黏膜组织，常规石蜡包埋、切片及HE染色，采用常规免疫组化法对TLR4、NF-κB表达水平进行检测，按照试剂盒(由杭州旋威力生物科技有限公司提供)的操作说明进行免疫组化学染色，于显微镜下观察结果。细胞中有棕黄色颗粒者即为阳性细胞表达，运用半定量分析法分析，每张组织切片采集5个视野，采用Image Pro Plus 6.0软件分析图像，计算TLR4、NF-κB蛋白表达的平均光密度值。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 治疗前后中医证候积分和Baron内镜评分比较

治疗前, 3组腹痛、腹泻、脓血便积分及Baron内镜评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 3组患者腹痛、腹泻、脓血便积分及Baron内镜评分均低于治疗前，且联合清溃愈疡汤组低于联合益生菌组和美沙拉嗪组，联合益生菌组低于美沙拉嗪组，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 3组治疗前后中医证候积分及Baron内镜评分比较 分

2.2 治疗前后肠道屏障功能指标水平比较

治疗前, 3组血清D-LA、DAO水平及L/M值比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 3组血清D-LA、DAO水平及L/M值均低于治疗前，且联合清溃愈疡汤组低于联合益生菌组和美沙拉嗪组，联合益生菌组低于美沙拉嗪组，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表3。

2.3 治疗前后TLR4、NF-κB水平比较

治疗前, 3组TLR4、NF-κB蛋白的平均光密度值比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 3组TLR4、NF-κB蛋白的平均光密度值均低于治疗前，且联合清溃愈疡汤组低于联合益生菌组和美沙拉嗪组，联合益生菌组低于美沙拉嗪组，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表4。

3 讨 论

目前，UC的治疗方法以药物治疗为主，常用药物包括氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂等。美沙拉嗪为治疗UC的新型氨基水杨酸制剂，可通过抑制结肠的分泌功能降低肠道黏膜通透性，从而改善患者的临床症状[9]。补充益生菌疗法是UC的一种新型治疗手段，双歧四联活菌片可通过补充肠道固有益生菌，恢复患者肠道微生态平衡并形成防御屏障，阻止病原菌入侵、定植，从而改善患者的临床症状[10]。中药灌肠治疗UC可直达病灶，修复溃疡面，在显著提高疗效的同时降低不良反应发生率。本研究灌肠所用清溃愈疡方为江苏省连云港市中医院在多年临床实践过程中摸索总结出的方剂，具有清热解毒、凉血止痢、化湿敛疮的功效。

表3 3组患者治疗前后肠道屏障功能指标水平比较

表4 3组治疗前后TLR4、NF-κB蛋白的平均光密度值比较

UC属于中医学“便血”“泄泻”“肠澼”“痢疾”范畴，饮食不节、情志失调导致里急后重，湿热不去、灼伤脉络导致便血，湿热久滞、影响正气导致病程迁延不愈[11]。清溃愈疡方由三七、金银花、地榆、白头翁、儿茶、青黛、乳香、黄连、白芨、血竭、地锦草等组成。方中地锦草、金银花、白头翁、青黛、黄连联用行清热解毒之功，其中金银花、白头翁合用可凉血止痢; 乳香、白芨、儿茶、血竭联用，共奏消肿敛疮生肌之效; 三七、血竭联用，既可化瘀止血，又可活血止痛。本研究结果表明, 3组患者治疗后中医证候积分、Baron内镜评分均较治疗前降低，且联合清溃愈疡汤组低于联合益生菌组和美沙拉嗪组，联合益生菌组低于美沙拉嗪组，差异均有统计学意义(P<0.05), 提示清溃愈疡汤灌肠可显著改善湿热型UC患者的临床症状。分析原因，清溃愈疡汤能多角度、多靶向治疗湿热型UC, 标本兼治，方中诸药并用，共奏收湿敛疮、凉血止血、清热解毒、活血止痛之效[12]。

肠道屏障功能是保护肠道内环境稳定的关键所在，肠道屏障功能障碍是引起炎症性肠病的危险因素。D-LA为乳酸菌等肠道原生菌群酵解产物, DAO为主要分布于肠黏膜绒毛细胞内高活性细胞内酶，肠道屏障功能受损时, D-LA、DAO均可经血液进入体循环，故D-LA、DAO是评估肠道屏障功能的有效指标[13]。研究[14]显示, UC患者血清D-LA、DAO水平异常升高且与病情严重程度密切相关，而L/M值为反映肠道黏膜通透性的理想指标。本研究结果显示, 3组患者治疗后血清D-LA、DAO水平及L/M值均较治疗前降低，且联合清溃愈疡汤组低于联合益生菌组和美沙拉嗪组，联合益生菌组低于美沙拉嗪组，差异均有统计学意义(P<0.05), 提示清溃愈疡汤灌肠可显著改善湿热型UC患者肠道黏膜通透性，调节肠道屏障功能。

Toll样受体是介导天然免疫反应的的受体家族，其中TLR4被发现在UC的发病中具有重要意义。TLR4在正常肠道黏膜中低表达，在UC患者肠道黏膜中高表达，而过量表达的TLR4会过度激活NF-κB, 导致白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)等炎性介质大量表达，进而引发全身性、持续性炎症反应，损伤肠黏膜[15]。本研究结果表明，3组患者治疗后肠黏膜组织中TLR4、NF-κB蛋白表达均较治疗前降低，且联合清溃愈疡汤组低于联合益生菌组和美沙拉嗪组，联合益生菌组低于美沙拉嗪组，差异均有统计学意义(P<0.05)。由此提示，清溃愈疡汤灌肠可能通过抑制TLR4/NF-κB信号通路表达，调节肠道炎症反应，改善临床症状，但具体的作用机制有待进一步深入探讨。

综上所述，湿热型UC患者采用清溃愈疡汤灌肠联合美沙拉嗪治疗，可降低中医证候积分，改善肠道屏障功能，并抑制TLR4/NF-κB信号通路表达，改善临床症状，建议在临床推广应用。