胡卫 刘良进

江汉大学附属湖北省第三人民医院放射科，武汉 430033

缺血性脑卒中（ischemic stroke，IS）是由于脑供血障碍而造成的脑部缺血、缺氧，临床表现为肢体运动障碍，部分导致偏瘫，对患者的身体健康及其生活质量造成一定影响［1］。研究表明IS 患者的侧支循环越好，可增加梗死区的血流灌注，减少脑组织损伤，可挽救的缺血半暗带越多，其预后越好，因此临床需对侧支循环进行明确评价［2］。临床通常采用数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）作为评价侧支循环的金标准，但因其有创性且检测范围较窄，限制了临床广泛应用［3］。近年来随着影像学技术的发展，多模式CT 检查引起人们关注，它包括了CT平扫、CT血管成像（CT angiography，CTA）及CT灌注成像（CT perfusion，CTP）等模式，能够全面评估患者的脑侧支循环的结构及灌注情况［4］。因此本文探究多模式CT 检查评价IS患者缺血半暗带、侧支循环与预后的关系，以期为IS患者的个体化治疗提供参考，报道如下。

资料与方法

1、研究对象

选择2018年12月至2020年12月来江汉大学附属湖北省第三人民医院就诊的IS 患者120 例，男68 例、女52 例，年龄（62.96±4.23）岁。（1）纳入标准：①符合IS 的诊断标准［5］，且经影像学检查证实；②发病至入院时间＜7 d；③为首次发病；④患者临床资料及影像学资料完整。（2）排除标准：①伴有恶性肿瘤或存在严重心肺功能不全患者；②既往存在卒中或严重神经功能缺损病史；③碘过敏；④双侧同时发生卒中或中线结构明显移位。本研究符合世界医学大会《赫尔辛基宣言》的基本原则。

2、检测方法

采用美国GE Revolution 256排CT进行多模式CT检查：CT平扫、CTA 及CTP。首先进行CT平扫，扫描参数为：管电压120 kV，管电流300 mA，层厚5 mm，层间距5 mm。CTP：采用筒高压注射器注射非离子型对比剂50 ml、生理盐水30 ml，注射速率5 ml/s，延迟7 s 后，开始进行扫描，扫描参数：80 kV，200 mA，层厚5 mm，动脉期间隔2 s，静脉期间隔5 s，总扫描时间约60 s，扫描范围为颅底至颅顶，获得全脑动态容积数据，并传送至工作站。CTA 提取时相：依据CTP生成的时间-密度曲线，采用动脉峰值期及静脉晚期的数据进行两次重建。

CTP 图像后处理：采用工作站上软件进行处理，输入动静脉选择大脑前动脉及上矢状窦，得到脑血容量（CBV）、脑血流量（CBF）、平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）、表面通透性（PS）等指标灌注影像。选取MTT参数图异常灌注区为感兴趣区（ROI），记录ROI 患侧与健侧的相对值，包括相对脑血容量（rCBV）、相对脑血流量（rCBF）、相对平均通过时间（rMTT）和相对达峰时间（rTTP）。

3、观察指标

（1）收集入院患者一般信息，如年龄、性别、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分，是否合并高血压、糖尿病、冠心病。（2）侧支循环评估标准［6］：采用美国ASITN/SIR侧支循环分级系统，将脑侧支循环状态分5 级：0～2 级为侧支循环不良组，3～4 级为侧支循环良好组。本研究中侧支循环良好组51例、侧支循环不良组69例。（3）比较两组梗死核心区及缺血半暗带的rCBV、rCBF、rMTT、rTTP 水平。（4）比较两组梗死范围及预后。梗死灶体积测量：入院7 d左右复查平扫CT，测量低密度灶长、宽及厚度，根据多田公式计算梗死体积=低密度灶长×宽×梗死层面数×层厚×π/6。随访6个月，采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRs）［7］评估患者预后情况，0～2 分为预后良好，3～6 分为预后不良。（5）采用CTP 对出血性转化（HT）（包括点片状渗血及大面积血肿）情况进行评估，依据是否发生HT 将患者分为HT组及未HT 组，其中HT 组41 例、未发生HT 组79 例，比较两组的CBV、CBF、MTT、PS水平。

4、统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行统计分析，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1、两组患者的一般资料比较

两组患者的年龄、性别、NIHSS 评分、冠心病患者比例比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），侧支循环不良组的高血压、糖尿病患者比例高于侧支循环良好组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组缺血性脑卒中患者的一般资料比较

2、两组梗死核心区灌注参数比较

侧支循环良好组与侧支循环不良组在梗死核心区的rCBF水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；侧支循环良好组梗死核心区的rCBV、rMTT、rTTP 水平均高于侧支循环不良组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组缺血性脑卒中患者梗死核心区灌注参数比较（± s）

表2 两组缺血性脑卒中患者梗死核心区灌注参数比较（± s）

注：rCBV为相对脑血容量，rCBF为相对脑血流量，rMTT为相对平均通过时间，rTTP为相对达峰时间

组别侧支循环良好组侧支循环不良组t值P值例数51 69 rCBV（ml/100 g）1.57±0.44 1.09±0.32 6.921＜0.001 rCBF（ml/100 g·min-1）0.49±0.31 0.45±0.34 0.661 0.510 rMTT（s）2.61±0.73 1.87±0.51 6.538＜0.001 rTTP（s）1.15±0.32 0.92±0.15 5.247＜0.001

3、两组缺血半暗带灌注参数比较

侧支循环良好组与侧支循环不良组缺血半暗带的rCBV、rMTT、rTTP 水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；侧支循环良好组缺血半暗带的rCBF水平高于侧支循环不良组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组缺血性脑卒中患者缺血半暗带灌注参数比较（± s）

表3 两组缺血性脑卒中患者缺血半暗带灌注参数比较（± s）

注：rCBV为相对脑血容量，rCBF为相对脑血流量，rMTT为相对平均通过时间，rTTP为相对达峰时间

组别侧支循环良好组侧支循环不良组t值P值例数51 69 rCBV（ml/100 g）1.01±0.43 0.98±0.29 0.456 0.649 rCBF（ml/100 g·min-1）0.81±0.42 0.59±0.17 3.764＜0.001 rMTT（s）1.32±0.36 1.41±0.42 1.232 0.221 rTTP（s）1.06±0.15 1.12±0.18 1.612 0.110

4、两组梗死范围及预后比较

侧支循环良好组的梗死范围、mRS 评分均低于侧支循环不良组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组缺血性脑卒中患者预后比较（± s）

表4 两组缺血性脑卒中患者预后比较（± s）

注：mRS为改良Rankin量表

组别侧支循环良好组侧支循环不良组t值P值例数51 69梗死范围（ml）5.98±1.47 18.03±4.21 19.560＜0.001 mRS评分（分）1.64±0.35 4.31±1.13 16.291＜0.001

5、HT与未发生HT患者患侧灌注参数比较

HT 组与未发生HT 组患侧的CBV、CBF 水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），HT组的MTT水平低于未发生HT 组，PS 水平高于未发生HT 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表5。

表5 HT与未发生HT缺血性脑卒中患者患侧灌注参数比较（± s）

表5 HT与未发生HT缺血性脑卒中患者患侧灌注参数比较（± s）

注：HT为出血性转化，CBV为脑血容量，CBF为脑血流量，MTT为平均通过时间，PS为表面通透性

组别HT组未发生HT组t值P值例数41 79 CBV（ml/100 g）3.51±0.59 3.84±1.02 1.910 0.059 CBF（ml/100 g·min-1）52.47±3.58 53.62±4.13 1.512 0.133 MTT（s）3.25±0.87 5.06±1.29 8.074＜0.001 PS（ml/min·100 g）17.15±4.18 2.03±0.54 31.765＜0.001

讨 论

IS是致残、致死率较高的脑血管疾病，且随着我国人口老龄化上升程度，近年来发病率逐渐升高，该病对患者的身心健康均造成一定影响，同时还给社会及家庭带来沉重经济负担［8］。临床是通过侧支循环的建立使患者缺血脑组织得到新的血流灌注，从而改善脑组织缺血缺氧情况，达到改善预后效果，因此建立侧支循环有效评估体系是目前的研究热点之一［9］。近年来随着CT扫描技术的发展，多模式CT检测进入人们的视野中，其包括了CT 平扫、CTA、CTP，三者可以获取全面的IS 患者有关信息，从而为患者的临床治疗提供参考依据［10］。

CT 平扫是使用率最高的CT 检查，对出血性与缺血性脑卒中具有较高诊断价值［11］。CTA 能够显示脑血管的三维结构，有效判断患者颅内血管狭窄程度及侧支循环情况［12］。CTP 用于评估可逆的脑组织和梗死的核心部位，可获取CBV、CBF、MTT、TTP 等脑灌注参数，再经患侧、健侧脑灌注参数比较，获取相对值rCBV、rCBF、rMTT、rTTP，能更为准确反映提供最早、最直接的脑血流下降的信息［13］。有研究表明CTP 最早可在发病后30 min 出现异常灌注区，从而早期诊断急性IS，筛选适合溶栓的患者［14］。因此结合CT 平扫、CTA、CTP 能为临床诊疗提供有效指导。本研究中，侧支循环良好组梗死核心区的rCBV、rMTT、rTTP 水平均高于侧支循环不良组，而rCBF 比较两组差异无统计学意义；侧支循环良好组缺血半暗带的rCBF 水平高于侧支循环不良组，而两组rCBV、rMTT、rTTP水平比较差异均无统计学意义；这提示采用多模式CT 检测能够对患者梗死核心区、缺血半暗带灌注情况进行准确评估，从而了其侧支循环状况。既往研究表明，CBV 水平是梗死核心关系最密切的参数，与侧支循环相关供应有效性存在直接关系［15］；而MTT、TTP 延长主要是由于侧支循环出现代偿，局部脑组织缺少血管供应，使灌注时间延长，提示脑部组织血供障碍。

研究表明梗死体积越小预后越好，本研究中，侧支循环良好组的梗死范围、mRS评分均低于侧支循环不良组，这与前人研究具有一致性，提示建立并促进良好的侧支循环能减少梗死病灶体积，改善预后。同时侧支循环不良组的高血压、糖尿病患者比例高于侧支循环良好组，提示在临床治疗中应注意控制患者的血压及血糖，从而提高治疗效果。研究表明，HT 的发生与多种因素相关［16］，而血脑屏障（BBB）的破坏可增加卒中后HT 发生风险。本研究中，HT组与未发生HT 组患侧的CBV、CBF 水平比较无明显差异，HT组的MTT水平低于未发生HT组，PS水平高于未发生HT组，提示采用多模式CT 检测能够对HT 进行较好的预测。PS 是近年来新采用的CTP 指标，可确定患者BBB 的通透性，其数值越大，则BBB的完整性越差［17］。

综上，多模式CT 检测能够对IS 患者的侧支循环、缺血半暗带情况进行有效评估，建立并促进良好的侧支循环能减少梗死病灶体积，改善预后；同时能对HT 的发生进行较好的预测，有利于指导患者临床治疗。