周业修 韦仁杰 黄大波 韦杰合 韦礼永 黄娟娟 蓝婉婕

河池市人民医院创伤骨科，河池 547000

踝关节骨折是创伤骨科常见的骨折类型。对于不稳定、移位明显的踝关节骨折而言，手术治疗能更有效地改善踝关节功能，但围术期较易出现手术创伤应激反应及诸多并发症［1］。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是指采取一系列具有循证医学证据的围术期优化措施，最大限度地降低患者围术期生理、心理创伤应激反应，减少手术并发症，进而实现加速患者康复的目的［2］。目前，该理念在普通外科应用较为成熟，在骨科尤其是踝关节骨折中的应用研究较少［3］。本研究选取踝关节骨折患者为研究对象，探索符合ERAS理念的踝关节骨折围术期诊疗路径，以期为临床提供参考。

资料与方法

1、一般资料

选取2019年6月至2020年6月河池市人民医院创伤骨科收治的100 例踝关节骨折患者。纳入标准：⑴经X 线或CT 证实为踝关节骨折；⑵新鲜闭合性骨折；⑶符合手术治疗指征；⑷生命体征平稳，意识清楚；⑸受伤至就诊时间≤48 h。排除标准：⑴合并严重心、肝、肾功能不全；⑵陈旧性踝关节骨折；⑶合并严重的代谢性疾病；⑷哺乳期和妊娠期患者；⑸精神紊乱、酒精依赖及药物滥用史。按随机数字表法将患者分为对照组和ERAS 组，每组50 例。对照组男性28 例，女性22 例，年龄（47.25±13.48）岁；致伤原因：坠落伤4 例，交通事故伤11 例，跌倒或扭伤35 例。ERAS 组男性24 例，女性26 例，年龄（46.37±11.69）岁；致伤原因：坠落伤5例，交通事故伤14例，跌倒或扭伤31例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准。所有患者及家属对本研究均知情同意，并签署知情同意书。

2、方法

2.1、对照组 给予围术期常规干预，包括术前宣教、石膏固定、术前准备（术前禁食8～12 h，禁水4 h）、术后镇痛管理及康复锻炼等。

2.2、ERAS 组 制定踝关节骨折ERAS 诊疗路径，包括术前、术中、术后管理3 部分内容：⑴术前给予急诊复位固定、疼痛控制、血栓预防、营养评估及饮食管理、肿胀管理与水泡的处理、基础疾病的调控、抗菌药的预防性使用；⑵术中处理包括麻醉方式选择、手术方式选择、术中止血带压力、容量与血压管理、体温管理、尿管及引流管的使用；⑶术后包括饮食营养评估与管理、体位管理、疼痛管理、麻醉反应的预防、功能康复训练、出院标准及随访。采用美国足踝外科医师协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）评分、Baird-Jackson 评分及疼痛视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评分等进行疗效的量化评价。

3、观察指标

3.1、围术期相关指标 统计患者手术时间、术中出血量、术后住院时间及骨折愈合时间等围术期相关指标。

3.2、踝关节功能及疼痛程度 分别于术前及术后3 个月，采用AOFAS、Baird-Jackson 评分评价患者踝关节功能，VAS评价患者疼痛程度。

3.3、并发症 统计患者切口感染、深静脉血栓、踝关节僵硬等并发症发生率。

4、统计学分析

SPSS 20.0分析数据，计量资料均符合正态分布，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、围术期相关指标

ERAS 组手术时间、术中出血量、术后住院时间及骨折愈合时间均显著少于对照组（均P＜0.05），见表1。

表1 两组踝关节骨折患者围术期相关指标比较（± s）

表1 两组踝关节骨折患者围术期相关指标比较（± s）

注：ERAS组给予踝关节骨折ERAS诊疗路径；对照组给予围手术期常规干预。ERAS为加速康复外科

组别ERAS组对照组t值P值例数50 50手术时间（min）96.45±12.89 108.62±15.01 4.898＜0.001术中出血量（ml）52.12±10.48 64.35±11.92 7.725＜0.001术后住院时间（d）7.44±2.18 9.12±3.04 5.562＜0.001骨折愈合时间（周）12.05±1.33 13.84±2.12 5.873＜0.001

2、AOFAS评分、Baird-Jackson评分及VAS评分

术前，两组各项评分比较，差异局部无统计学意义（均P＞0.05）；术后3 个月，ERAS 组AOFAS 评分、Baird-Jackson评分较对照组显著增高，VAS 评分较对照组显著降低（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组踝关节骨折患者AOFAS评分、Baird-Jackson评分及VAS评分比较（分，± s）

表2 两组踝关节骨折患者AOFAS评分、Baird-Jackson评分及VAS评分比较（分，± s）

注：ERAS组给予踝关节骨折ERAS诊疗路径；对照组给予围手术期常规干预。AOFAS为美国足踝外科医师协会评分，VAS为疼痛视觉模拟量表，ERAS为加速康复外科

组别ERAS组对照组t值P值例数50 50 AOFAS评分术前46.44±4.74 47.69±5.61 0.096 0.924术后3个月56.82±5.88 51.34±4.92 3.375＜0.001 Baird-Jackson评分术前61.45±7.78 62.32±9.04 0.129 0.917术后3个月88.05±9.32 79.84±8.12 3.289＜0.001 VAS评分术前6.76±0.84 6.84±0.97 0.158 0.897术后3个月1.51±0.39 2.39±0.54 8.272＜0.001

3、并发症

ERAS组发生1例切口感染，并发症发生率为2%（1/50）；对照组踝关节僵硬3 例、深静脉血栓1 例、切口感染3 例，并发症发生率为14%（7/50）。ERAS 组并发症发生率显著低于对照组（χ2=4.891，P=0.027）。

讨 论

踝关节为机体负重最大的屈戌关节，骨折后踝穴完整性被破坏，踝关节稳定性降低或丧失［4］。要最大限度地促进踝关节骨折患者术后康复，需要多学科协作，优化诊疗路径。本研究显示，ERAS 组AOFAS 评分、Baird-Jackson 评分较对照组显著增高，VAS 评分较对照组显著降低（均P＜0.05）。这提示ERAS 诊疗路径有助于促进改善患者踝关节功能，减轻患者疼痛程度，与范新［5］的结论一致。本研究以《ERAS 理念下踝关节骨折诊疗方案优化的专家共识》［6］为指导，以患者为中心全面优化踝关节骨折围术期各个环节，并形成完整的诊疗路径。在路径管理过程中，联合多学科对患者进行分阶段的疼痛控制，如术前口服乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（NSAIDs）、术中区域阻滞麻醉联合适当的镇静药物、术后神经阻滞联合规律“背景剂量”的NSAIDs。有效的镇痛管理是保障早期术后康复锻炼顺利进行的关键环节，对于促进术后踝关节功能恢复也有重大助益［7］。

本研究显示，ERAS组术后住院时间及骨折愈合时间均显著少于照组（均P＜0.05）。长时间禁食禁饮易导致患者出现诸多应激反应，如饥饿、焦虑、恐慌等，并提高胰岛素抵抗和体内分解代谢水平，进而影响术后康复。本研究中，ERAS组予以改良的术前禁食方案，即择期手术者可于术前2 h 口服清水、清茶等无渣饮品，术前6 h 可进食乳制品或淀粉类食品，有助于减轻患者应激反应，进而促进术后康复；此外，通过优化手术流程、控制手术时间，ERAS组手术时间也较对照组明显缩短（P＜0.05），这也有助于减少术中出血量，并加速患者术后康复。本研究中，ERAS 组并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05）。指南并不推荐在踝关节骨折患者围术期常规使用药物预防深静脉血栓，但本研究中ERAS 组未发生深静脉血栓，究其原因可能是ERAS 诊疗路径强调患者早期功能锻炼，并加用物理预防方案有关［8］。踝关节骨折患者术后大多伴发关节内出血和软组织损伤，导致大量胶原纤维沉积，增加关节僵硬风险［9-10］。ERAS 指导下的术后早期被动活动有助于松解组织粘连，改善关节活动障碍。

综上所述，ERAS诊疗路径在踝关节骨折患者围术期的应用，能明显减少术中出血，缩短手术时间及住院时间，促进患者踝关节功能恢复，降低并发症风险。但由于本研究是单中心、小样本的试验，研究结论尚存在一定局限性，且该诊疗路径也有待进一步优化完善。