吕敏清 兰薇 蔡静妍

广州市第十二人民医院血透科，广州 510620

百草枯是一种快速灭生类除草剂，对人类毒性极高，目前无特效解毒药，是迄今为止人类急性中毒病死率最高的除草剂［1］。因其常见易得，毒性猛烈，使其成为服毒自杀者（特别是农村地区）首选自杀工具之一［2］。百草枯在经口摄入后，能迅速在胃肠道被吸收进入血液循环，与氧分子结合成超氧自由基，在酶化下形成毒性更强的羟自由基，造成肺、肝、肾等重大器官损伤，造成器官衰竭而引起患者死亡［3］。对百草枯中毒者的治疗应以阻断毒物吸收、促进毒物代谢排出、降低病死率为重点［4］。人工肝支持系统（artificial liver support system，ALSS）是一种血液净化技术，能在肝功能严重受损时，代替肝脏清除体内毒性物质，改善机体内环境紊乱状态，防止二次中毒，减轻临床症状，从而为患者肝脏修复赢得宝贵时间［5-6］。双重血浆分子吸附系统（double plasma molecular absorb system，DPMAS）是人工肝支持系统的一种，能通过血浆过滤与吸附的方法，清除毒性物质，具有过敏反应少、操作简单方便的特点［7］。其操作主要由临床护士来完成，护士的护理配合对于DPMAS 的治疗有重大影响。本研究在百草枯中毒所致的肝脏损害的DPMAS 治疗中，应用了针对性的护理，效果良好，现报道如下。

资料与方法

1、一般资料

选取2018年1月至2020年1月间由广州市第十二人民医院急诊科收治的百草枯中毒患者68 例。纳入标准：⑴口服导致的百草枯中毒；⑵患者染毒时间＜24 h；⑶患者均表现出临床肝损害症状，如肝脾肿大、肝区疼痛、肝功异常、黄疸等，病理组织学检查可见肝组织循环障碍、细胞肿胀、胞质水样变形及点状坏死；⑷患者经过急救后生命体征稳定。排除标准：⑴混合其他农药中毒；⑵合并其他心脏、血液类疾病，或肿瘤患者；⑶精神疾病者，于中毒前正接受治疗者。将68 例患者按照随机数字表法分为对照组和观察组，各34 例。对照组男12 例，女22 例，年龄（44.26±8.48）岁（8～50 岁），中毒剂量（30.42±4.33）mg/kg；观察组男13 例，女21 例，年龄（45.33±8.26）岁（8～52 岁），中毒剂量（30.36±4.19）mg/kg。两组患者基本资料差异均无统计学意义，具有可比性（均P＞0.05）。患者均了解本研究的内容并同意参与本研究。本研究经广州市第十二人民医院医学伦理委员会审核通过。

2、研究方法

两组患者均给以急救措施，入急诊科后，给以洗胃、催吐与导泄处理，建立好静脉通路，给以补液维持好患者水电解质平衡。患者均给以保肝、脱氨、抗氧化、抗纤维化等内科治疗，如患者出现呼吸困难，可给以正压通气氧疗，疼痛患者给以一定镇痛剂止痛。所有患者均行DPMAS 治疗，选用血浆胆红素吸附器BS-330 及血流灌注器HA-330（均由珠海健帆生物科技股份有限公司生产），行股静脉穿刺置管建立通路，将BS-330与HA-330串联后接入血浆分离器，每次治疗2～6 h，1次/d，以3～5次为1疗程。

对照组患者给以常规护理，治疗期间给以常规监测、常规抗凝及并发症预防处理，观察与记录引流量及大便性状，保持口腔清洁，定期监测患者肝肾功能，给以肠外营养。

观察组患者在常规护理的基础上，行针对性护理措施，主要内容如下。⑴治疗前护理：治疗前对患者的血流动力学进行评估，对于血流不稳定者遵医嘱给以多巴胺注射，患者治疗时通常怀有悲观、绝望情绪，由护士给以心理指导与健康教育，引导其保持乐观积极的心态，增加其对DPMAS治疗的信心，提高治疗依从性。⑵治疗中护理：①准确评估患者体质量，检查患者凝血功能，个性化评估肝素抗凝用量，最大化改善患者置管处出血或血肿情况。如用药后仍发生出血或血肿，应以沙袋压迫止血，遵医嘱给以酶原复合物止血。②治疗前给以一定的升压药物，补充血浆，以防止在DPMAS 治疗时因血液在体外循环而出现低血压情况。如仍然出现低血压，则给以扩溶治疗，即以生理盐水与葡萄糖液混合后静脉输注，同时给以多巴胺治疗，稳定血压。③针对患者因异物过敏而出现的寒战、高热现象，遵医嘱给以地塞米松治疗，如出现凝血症状，则加大肝素用量。④及时清理患者口腔异物，保持口腔清洁、气道通畅，对于神志清醒的患者，教会其有效咳嗽的方法，并调整体位，以防止气道阻塞。⑶治疗后护理。治疗后注意观察导管连接处是否有渗血现象，保持敷料无菌卫生、及时更换，观察患者体温波动，如有异常及时报告主管医生，预防感染的发生。加强交流，体会患者心理变化，尊重患者隐私，疏导其负性情绪，用爱心感化患者，以提供有效心理支持。

3、评估指标

以患者入组时为护理前，以DPMAS 治疗1 个疗程后为护理后，评价两组患者指标。⑴检验指标。记录两组患者护理前后血清肝功指标、百草枯浓度及炎性指标，包括总胆红素（TBIL）、总胆汁酸（TBA）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、血氨（NH3）、白蛋白（Alb）、白细胞介素6（IL-6）、百草枯浓度。⑵DPMAS 临床疗效。结合人工肝疗效评价标准，将疗效分为显效、有效、无效。显效：患者预后良好，肝功恢复正常，肝脏肿大消失，黄疸情况改善，循环障碍减轻，组织病变恢复；有效：各项指标明显缓解，但完全恢复有赖于后续治疗；无效：患者临床症状未缓解或继续恶化。总有效率=显效例数+有效例数/总例数。⑶并发症发生率。统计两组患者置管处血肿或出血、肺部感染、低血压、寒战、凝血发生的例数，发生率=发生例数/总例数。

4、统计学方法

数据分析采用软件SPSS 22.0。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以例（%）表示，组间比较采用卡方校验，检验水准α=0.05。

结 果

1、护理前后患者血清肝功及炎性物质检验指标对比

如表1 所示，相比护理前，护理后对照组、观察组各项检验指标均明显减小（均P＜0.05）；护理后，两组各指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 护理前后两组百草枯中毒患者血清肝功及免疫检验指标对比（± s）

注：两组均采取双重血浆分子吸附系统治疗，对照组进行常规护理，观察组进行针对性护理。TBIL 为总胆红素，TBA 为总胆汁酸，ALT 为谷丙转氨酶，AST为谷草转氨酶，NH3为血氨，Alb为白蛋白，IL-6为白细胞介素6。与对照组比较，aP＞0.05

项目TBIL（μmol/L）TBA（μmol/L）ALT（U/L）AST（U/L）NH3（μmol/L）Alb（g/L）IL-6（ng/L）百草枯浓度（mg/L）组别对照组观察组对照组观察组对照组观察组对照组观察组对照组观察组对照组观察组对照组观察组对照组观察组例数34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34护理前292.54±86.39 285.37±88.54 207.07±53.87 202.32±50.77 513.61±111.34 525.12±108.63 375.51±91.32 371.44±87.55 71.82±15.23 73.55±15.32 35.43±5.66 36.55±4.67 31.81±5.22 33.57±5.38 37.33±10.44 37.25±11.38护理后160.43±55.35 175.14±50.33a 122.03±35.26 118.12±33.77a 168.64±78.35 163.12±70.17a 112.55±61.25 111.58±60.38a 26.83±9.12 27.68±8.32a 20.22±4.87 21.68±4.10a 16.77±3.25 17.65±3.30a 1.01±0.25 1.15±0.30a t值7.508 6.311 7.702 8.052 14.775 16.322 13.944 14.247 15.199 15.342 11.787 13.952 14.262 14.708 20.280 18.491 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2、两组患者疗效对比

观察组有效率88.2%，高于对照组的76.5%，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3、两组患者并发症发生率对比

观察组患者并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组百草枯中毒患者并发症发生率对比[例（%）]

讨 论

1、针对性的护理技术对于提高DPMAS 治疗百草枯中毒所致肝损伤疗效的作用

人工肝技术是利用体外循环装置，以血浆置换、血浆吸附与过滤、血浆灌流等方式，实现人体有害物质的清除、蛋白质与凝血因子的补充，减轻炎性反应，维持内循环的稳定，促进肝细胞再生及肝功能恢复［8-9］。目前应用最广的是血浆置换技术（plasma exchange，PE），但其存在血浆依赖、导致血液传染病、过敏、易诱发脑水肿等潜在缺点，使其应用受到限制［10］。DPMAS 由珠海健帆医疗有限公司首创，其原理是将血浆依次经过吸附器与血液灌流器后，重新输注到患者体内，以达到清理毒物、替代肝脏功能的效果，其具备双重树脂吸附功能，在治疗时无需补充血浆，因此也不会传播血液疾病［11］。有研究在蜂蛰伤引起的多器官衰竭中应用了DPMAS 系统代替肝脏治疗法，结果显示该方法治疗可阻断脏器功能损害加剧，有效改善患者预后［12］。另有研究将DPMAS 治疗与PE 治疗进行了对比，结果显示DPMAS 治疗可以达到与PE 治疗近似的治疗效果［13］。本研究结果显示，两组患者在护理后TBIL、TBA、ALT、AST、NH3、Alb、IL-6、百草枯浓度检验指标均相比护理前明显下降（均P＜0.05），表明血清中炎性物质、毒性物质、百草枯被清除，而肝功能逐渐恢复正常。DPMAS 特有的双重吸附器，能清除血液内的百草枯，同时可以清楚血液中的胆红素、炎性介质、氛类、氨类毒素，从而改善肝脏功能，减轻黄疸症状，促进肝脏修复［14］。观察组有效率88.2%，高于对照组的76.5%，这可以看出针对性的护理对于疗效的提升仍然具有一定意义，提高护理水平可改善百草枯中毒者预后。推测原因在于观察组的护理措施，采取了针对性的治疗前心理指导与健康教育，这培养了患者对DPMAS 治疗的信心，增加了治疗过程中的依从性，而治疗过程中更关注患者的血流稳定与舒适度，防止血压过低或过高，这更有利于症状的缓解，因此观察组患者的治疗效果更好。

2、针对性的护理技术可减少DPMAS 治疗百草枯中毒所致肝损伤时的并发症

DPMAS 与PE 同属人工肝的新型非生物型模式，在临床中的应用并不多，护士对于该项技术的掌握度仍旧较低，治疗过程中可能产生不同类型的并发症，这会对患者预后产生不良影响［15］。本研究中两组患者分别采取了不同的护理技术，结果显示，观察组患者置管处血肿或出血、肺部感染、低血压、寒战、凝血等不良反应总发生率较对照组明显更低（P＜0.05），提示针对性的护理措施对于减少治疗过程中的并发症意义重大。DPMAS 治疗过程中的常见并发症有凝血、血肿、出血、低血压、感染等，为防止这些并发症发生，本次研究中观察组的针对性护理措施在治疗前对患者凝血功能及体质量进行充分评估，合理使用肝素，并在治疗过程中密切观察，一旦出现出血情况，立即止血；对患者因过敏引起的寒战与高热反应，及时发现并治疗［16］；密切关注患者血压状态，及时稳定血压；研究中也充分考虑到了患者的心理状态，积极给予心理护理与支持。针对性的、全面的护理有效降低了治疗过程中的并发症，保障了DPMAS 治疗时的安全性，对于改善患者预后有积极意义。

百草枯对于人体毒性极高，目前尚无特效解药，人工肝支持系统可在肝脏功能受损时，暂时代替肝脏功能，起到清除毒物的作用。DPMAS 作为人工肝支持系统的一种，应用在百草枯中毒所引起的肝脏损害治疗中，能够有效清除血液中的百草枯浓度及其他毒性物质，改善肝脏功能，在治疗时配合以针对性的护理，能降低并发症的发生，提高治疗的安全性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突