唐 敏，蒋成芳，袁 萍，吴凌云

南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 210000

神经外科重症颅脑损伤病人为保持呼吸道通畅常需实施气管切开术，术后病人易发生肺部感染[1]，还会引发发音障碍、气管内出血等并发症，部分病人的吞咽功能会受到影响，严重者甚至会出现脱水、吸入性肺炎、窒息等，对其生命健康造成严重影响[2-3]。病人应尽早拔除气管套管，促进机体恢复。相关研究显示，拔除气管套管的关键在于提升病人咳嗽、排痰能力，并有效控制肺部感染[4]。咳嗽、排痰效果与病人体位摆放相关[5]。为探究合理排痰体位，本研究中对在我院治疗的气管切开合并肺部感染病人分别给予坐位与侧卧位排痰，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年10 月—2020 年10 月我院神经外科收治的气管切开合并肺部感染病人114 例，随机分为两组，各57 例。对照组中，男31 例，女26 例；年 龄29～69（50.92±11.37）岁；病 程7～29（19.96±3.51）d；脑出血29 例，脑外伤28 例；痰液黏稠度：Ⅱ度41 例，Ⅲ度16 例；肺部感染部位：右肺中下叶22 例，双肺下叶35 例。观察组中，男33 例，女24 例；年龄27～71（51.13±12.48）岁；病程9～30（20.04±3.49）d；脑出血30例，脑外伤27例；痰液黏稠度：Ⅱ度43例，Ⅲ度14例；肺部感染部位：右肺中下叶24 例，双肺下叶33 例。纳入标准：均符合肺部感染诊断标准；格拉斯哥昏迷评分为11～15 分；血氧饱和度为90%～94%；病情平稳；自主咳嗽；病人及家属均签署知情同意书。排除标准：合并严重心、肝、肾等脏器功能不全；中途退出此研究；合并肋骨、胸椎或颈椎骨折；近期存在气压性创伤。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 护理方法 所有病人实施心电监护，给予3%氯化钠雾化吸入，4 h 1 次，避开餐前30 min 和餐后2 h。病人雾化吸入后叩击前进行肺部听诊。观察组护理干预方法：1 名护理人员对病人实施胸背部叩击，双手手指弯曲并拢呈空心掌，采用手腕的力量，根据肺部和气管的解剖位置，自肺底从下至上、从外向内，有规律、迅速地实施叩击。病人先取平卧位，叩击胸部，再取侧卧位，叩击其背部，每个肺叶叩击1～3 min，80/min，总叩击时间为5～10 min。自背部第10 肋间隙、胸第6 肋间隙开始避开病人乳房、心前区、肩胛和脊柱等骨突部位，在肺下叶部和肺部病变严重部位适当增加叩击时间和叩击力量。具体叩击力量和频率以病人自觉耐受为度。然后病人取90°坐位，背部离开床垫，护理人员指导病人正确咳嗽；或在病人吸气终末期用食指、中指按压胸骨上窝，指腹向下用力刺激病人咳嗽；或将无负压吸痰管置于病人气管内促使病人咳嗽，使其将深部痰液咳至气管套管外。另1 名护理人员在气管套管口处放置痰杯，收集咳出的痰液；或用一次性痰液收集器，将病人从深部咳至气管套管口的痰液吸出，避免深部吸引。干预过程中严密观察，发现病人有任何异常给予及时处理。排痰后听诊肺部湿啰音和呼吸音，记录病人排痰量。护理人员每日08:00 统计病人24 h 排痰总量。对照组背部联合胸部叩击法与观察组相同，协助病人取侧卧位，并以相同方法指导病人咳嗽或诱发咳嗽、排痰、收集痰液并予肺部听诊。

1.2.2 观察指标 ①排痰量：观察并记录两组7 d 内每日排痰量。②呼吸、脉搏、血氧饱和度：观察并记录两组排痰前、排痰后第7 天呼吸、脉搏、血氧饱和度变化情况。③血气分析指标：观察并记录两组护理前、护理后第7 天pH 值、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）指标变化。④观察并记录两组体温恢复正常时间、肺部听诊显效时间及气管套管留置时间。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0 进行统计分析，定量资料采用均数±标准差（±s）表示，进行两独立样本t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组7 d 排痰量比较（见表1）

表1 两组7 d 排痰量比较（±s） 单位：mL

表1 两组7 d 排痰量比较（±s） 单位：mL

组别对照组观察组t 值P例数57 57第1 天36.25±6.42 44.61±6.65－6.828＜0.001第2 天35.37±7.13 44.28±6.60－6.924＜0.001第3 天36.22±6.58 43.45±6.37－5.960＜0.001第4 天37.32±7.05 44.29±6.53－5.476＜0.001第5 天37.18±6.37 42.61±6.07－4.659＜0.001第6 天33.05±7.03 38.44±6.95－4.116＜0.001第7 天31.24±6.25 37.09±6.48－4.906＜0.001

2.2 两组护理前及护理后第7 天呼吸、脉搏、血氧饱 和度比较（见表2）

表2 两组护理前及护理后第7 天呼吸、脉搏、血氧饱和度比较（±s）

表2 两组护理前及护理后第7 天呼吸、脉搏、血氧饱和度比较（±s）

组别对照组观察组t 值P例数57 57呼吸（/min）24.25±1.15 24.19±1.23 0.269 0.788护理前脉搏（/min）92.78±1.58 93.02±1.82－0.752 0.454血氧饱和度（%）91.35±1.33 91.41±1.29－0.244 0.807呼吸（/min）20.81±1.36 18.07±1.25 11.199＜0.001护理后第7 天脉搏（/min）87.36±1.42 82.55±1.51 17.520＜0.001血氧饱和度（%）94.92±1.26 97.74±1.33－11.621＜0.001

2.3 两组护理前及护理后第7 天pH 值、PaO2、PaCO2比较（见表3）

表3 两组护理前及护理后第7 天pH 值、PaO2、PaCO2比较（±s）

表3 两组护理前及护理后第7 天pH 值、PaO2、PaCO2比较（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

组别对照组观察组t 值P例数57 57 PaCO2（mmHg）45.84±1.88 44.27±1.91 4.423＜0.001 pH 值7.25±0.04 7.24±0.04 1.335 0.185护理前PaO2（mmHg）87.62±1.73 87.74±1.81－0.362 0.718 PaCO2（mmHg）51.83±1.54 51.88±1.58－0.171 0.865 pH 值7.29±0.03 7.38±0.05－11.653＜0.001护理后第7 天PaO2（mmHg）94.15±1.22 96.63±1.55－9.492＜0.001

2.4 两组病人体温恢复正常时间、肺部听诊显效时间 及气管套管留置时间比较（见表4）

表4 两组病人体温恢复正常时间、肺部听诊显效时间及气管套管留置时间比较（±s） 单位：d

表4 两组病人体温恢复正常时间、肺部听诊显效时间及气管套管留置时间比较（±s） 单位：d

组别对照组观察组t 值P例数57 57体温恢复正常时间15.49±1.24 9.96±1.65 20.228＜0.001肺部听诊显效时间38.04±2.51 32.17±1.96 13.916＜0.001气管套管留置时间43.14±2.25 37.01±1.94 15.578＜0.001

3 讨论

颅脑损伤病人常因意识障碍等原因无法有效清理其呼吸道，致使颅内压上升，血氧分压下降，对其脑组织造成进一步损伤[6-7]，所以需保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，从而确保各器官供氧，避免脑组织发生继发性损伤[8]。气管切开术可有效保障病人呼吸道通畅，降低其耗氧量，但术后气体未经过正常气道湿化、加温等作用而直接进入病人肺部，易导致呼吸道干燥，气管纤毛运动功能下降[9-10]。气管切开后外部感染源和气管、外套管间滋生的细菌最终诱发肺部感染。此外，长期留置气管套管还会造成气管黏膜损伤等并发症，故应在满足气管套管拔除指证后尽早拔管[11]。相关研究结果显示，病人能否有效自主咳嗽，将呼吸道分泌物排出体外是影响拔管的主要因素之一，而咳痰效果与体位密切相关[12-13]。本研究结果显示，观察组护理后第1 天～第7 天每日排痰量均高于对照组（P＜0.001）。表明神经外科病人采用坐位排痰效果优于侧卧位排痰。分析原因可能为：侧卧位排痰虽然可起到一定排痰效果，但病人取侧卧位时会受到重力因素影响，纵膈、患侧肺压迫健侧肺，膈肌受腹腔内容物的影响而上移，致使胸腔容积减少[14-15]，健侧肺胸廓活动空间减少，使其无法有效咳嗽，痰液不能彻底排除[16]。病人取坐位时能够借助重力作用，使其腹腔内容物和膈肌下降，增大胸腔容积及肺活量，从而促进分泌物移动，更利于病人将气道分泌物排出[17]。本研究中，观察组护理后第7 天呼吸、脉搏低于对照组，血氧饱和度高于 对 照 组，PaO2、pH 高 于 对 照 组，PaCO2低 于 对 照 组（均P＜0.001）。表明神经外科病人采取坐位排痰可有效改善其生命体征及血气指标。分析原因可能为：坐位相较于侧卧位更利于进行深大呼吸，可有效提升肺通气量，改善肺顺应性，使病人呼气时弹性阻力减小，改善呼吸肌收缩力，进而提高咳痰效果[18]。此外，坐位可扩大胸腔容积，有效缓解其心脏负荷、肺淤血，进而促进心肺有效舒张，促进生命体征及血气指标的改善。本研究中，观察组体温恢复正常时间、肺部听诊显效时间及气管套管留置时间短于对照组（P＜0.001）。表明神经外科病人采取坐位排痰可促进病人体温尽快恢复，减少气管套管留置时间。分析原因可能为：病人肺部感染，侧卧位排痰时因重力作用使血液流向通气不佳的下肺，致使已存在炎症的肺叶又受到纵膈压迫，最终造成通气降低，及时气管切开吸入高流量氧气也难以代偿下肺的静脉血掺杂，可引发低氧血症。此外，侧卧位时病人头、颈部和躯干如未处于相同轴线还可造成气道损伤，可能造成机体恢复时间和气管套管留置时间延长[19]。而坐位可使病人呼吸加深，促进有效咳嗽及新陈代谢，缩短气管套管留置时间[20]，帮助病人尽快恢复健康。