王偲敏，张超南，陶秋云，陈靖娴，孙彩霞

1.江苏大学附属武进医院，江苏 213000；2.徐州医科大学武进临床学院；3.温州医科大学附属第一医院；4.温州医科大学；5.温州医科大学第一临床医学院/信息与工程学院

乳腺癌是我国女性发病率最高的癌症，每年发病人数约为30.4 万人，占女性癌症发病率的17.10%；每年因乳腺癌死亡的人数约7.0 万人，占女性癌症死亡率的10.5%[1]；早期乳腺癌5 年生存率为90%以上，晚期乳腺癌5 年生存率约为20%[2]。研究表明，乳腺癌开始治疗时间推后可能会缩短病人的生存期[3]。Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌病人开始治疗的时间每推后1 周引起病人生存期恶化的风险分别提高1.8%和0.6%，治疗开始时间推后＞6 周会导致病人生存率显著下降[4]。系统延迟（system delay,SD）是指病人首次就诊（病人因乳房症状而首次就医或无明显症状由体检检出）至开展治疗（手术、化疗或内分泌治疗）的时间＞1 个月[5-7]。国内外研究者对乳腺癌病人首次就医前出现的延迟及其影响因素进行了深入探讨[8-9]，但对于医护人员首次接触疑似乳腺癌病人到开始治疗的这段时间，国内相关研究较少。大多数医院更重视治疗疾病和照顾病人，疑似患有乳腺癌的妇女在诊断期间常得不到足够的信息和心理支持[10]。因此，本研究聚焦乳腺癌病人首次就诊到开始治疗这段时间出现的系统延迟，探讨其影响因素，为促进病人及时就医提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019 年1 月—12 月在浙江省某三级甲等医院住院治疗的乳腺癌病人。纳入标准：①年龄≥18 岁；②女性；③临床诊断为乳腺癌。排除标准：①合并其他癌症；②在其他医院进行首次治疗；③临床资料缺失者。最后纳入研究的病人共861 例。

1.2 研究方法 采用回顾性研究方法，查阅病历资料，统计病人首次就诊到开始治疗的时间，调查病人的人口社会学资料（包括年龄、文化程度、婚姻状况、民族、职业、宗教信仰、医疗费用支付方式、居住地、是否有子女等）和临床资料[包括病人首诊症状类型、首诊检查异常结果分类、肿块所在乳房、肿块涉及乳房象限的个数、肿块直径、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C)、是否绝经、乳腺癌家族史、恶性肿瘤家族史、是否患有慢性病等]。按病人是否发生系统延迟（首次就诊至开展治疗的时间＞1 个月）分为延迟组和无延迟组。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析，定性资料采用例数表示，定量资料如为偏态分布采用中位数、四分位数描述；单因素分析采用χ2检验、秩和检验；多因素分析采用二元Logistic 回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺癌病人首次就诊后系统延迟发生情况861 例乳腺癌病人首次就诊至开始治疗的时间为1～2 250 d，中位时间为9 d，共有109 例病人发生系统延迟，占12.66%。

2.2 单因素分析结果

2.2.1 两组乳腺癌病人人口社会学资料比较（见表1）

表1 两组乳腺癌病人人口社会学资料比较 单位：例

2.2.2 两组病人临床资料比较（见表2）

表2 两组病人临床资料比较

2.3 多因素分析结果 以乳腺癌病人是否出现系统延迟为因变量（出现延迟=1，未出现延迟=0），将单因素分析中有统计学意义的变量（P＜0.05）作为自变量进行二元Logistic 回归分析。将病人首诊症状类型中的“触及乳房肿块”和首诊检查异常结果分类中的“BI-RADS 4a 类”设为参照变量，2 个条目中的其余变量设为哑变量后与其他变量共同进入方程。结果显示：病人首诊症状类型、首诊检查异常结果分类及是否有子女是乳腺癌病人发生系统延迟的独立影响因素（P＜0.05）。见表3。

表3 乳腺癌病人系统延迟的多因素分析结果（n=861）

3 讨论

3.1 乳腺癌病人就诊期间出现系统延迟的情况不容忽视 本研究中861 例乳腺癌病人首次就诊至开始治疗时间为1～2 250 d，中位时间为9 d，共有109 例病人发生系统延迟，占12.66%，低于Li 等[6]国内研究结果，也低于Arndt 等[11]在国外的研究结果，出现差异的原因可能是：①抽取样本不同，不同研究抽取样本量不同，样本的覆盖程度不同，结果也不相同；②研究开展的时间不同，不同时间研究对象就医意识会有一定的差距，医疗机构运转速度也不尽相同，因而会影响结果；③医疗保险制度改革，随着医疗保险制度改革的深入推进和下沉，极大地降低了病人的医疗费用，提高了病人就医的便利性[12]，从而减少了病人的系统延迟发生情况。

3.2 病人首诊症状类型为乳房其他表现或无症状由体检检出的病人更易发生系统延迟 本研究发现，首诊时体征以乳房其他表现（乳头溢液、乳房皮肤改变等）为主或没有症状由体检检出的病人更易发生系统延迟。与Ermiah 等[13]研究结论一致。Bright 等[14]研究也发现，乳腺癌病人未能及时就医的原因与其症状不明显有关。仇铁英等[15]研究发现，16.3%的无症状病人在体检后就医，说明在病人没有出现乳腺癌明显体征时，病人更易忽视病情并延误治疗。李岳林等[16]研究发现，人们对乳腺癌危险体征的知晓率普遍偏低，59.25%的人知晓乳房肿块是乳腺癌的危险体征，对乳房皮肤改变和乳头溢液是乳腺癌体征的知晓率分别为21.92%和10.46%。对疾病认知不足可能会影响疾病早期发现和诊治，这与江端英等[17]研究结果一致。同时，由于体检系统和医疗系统不同步，体检异常的病人只是被体检中心的工作人员电话通知自己大致情况，而非医务人员直接联系，不足以引起病人的重视，从而导致病人系统延迟。

3.3 首诊检查异常结果分类为BI-RADS 4a 类的病人更易发生系统延迟 乳腺最常使用的影像学检查是乳腺B 超和乳腺钼靶，两者都使用BI-RADS 分类法对病变进行评估和分类[18]，检查结果为BI-RADS 0～3 类病人恶性可能性不超过2%；绝大部分BI-RADS 4 类的病人需进一步介入性诊断，恶性可能性为2%～95%，4 类又可细分为4a 类、4b 类和4c 类，4a 类恶性的可能性为2%～10%，4b 类恶性的可能性为10%～50%，4c 类恶性的可能性为50%～95%；而检查结果为BI-RADS 5 类的病人则被高度怀疑为乳腺癌，恶性可能性≥95%[18]。一般最终的评估是当出现BI-RADS 4 类或5 类时提示需对病人进行活检或手术干预。病人首次就诊后检查结果出现异常，提示为BI-RADS 4a 类时，由于恶性可能性不高，部分病人抱有侥幸心理，认为自己不是恶性病变而没有及时就医，从而延误了治疗。缪爱云等[19]研究也指出，病人对疾病重视程度不够时容易发生延迟。

3.4 没有子女的乳腺癌病人更易发生系统延迟 本研究发现，没有子女的病人更易发生系统延迟。Rozniatowski 等[20]研究发现，病人与家人如果关系亲密，家人对病人的诊断和及时就医有积极的促进作用，与家人合住的病人不易发生系统延迟。大多数病人在决定就医进行下一步治疗时都会和重要的人讨论，很多病人能够及时就医归功于家人的劝说和鼓励。有子女的病人在发现自己有患病的可能性时，往往会和子女及伴侣讨论病情从而做出下一步的决策，而没有子女的病人在检查结果出现异常时因缺少可以商量的亲人，在独自面对问题时可能会不知所措，更加焦虑，从而耽误了就诊的时间，引起系统延迟[21]。

4 小结

本研究通过对浙江省某三级甲等医院861 例乳腺癌病人进行回顾性调查发现，系统延迟的情况存在且不容忽视，提示医务人员应关注就诊或者体检报告结果异常的疑似乳腺癌病人，进行早期干预，以减少系统延迟发生率，从而改善其预后，提高其生存率。