朱小芹，时 娟，胡 琴，孙 超

南京医科大学附属江宁医院，江苏 211000

膝骨关节炎是一种慢性、进行性疾病，会导致病人躯体功能障碍，病情严重者甚至会造成残疾[1]。调查显示，我国膝骨关节炎的患病率高达8.1%，全国约有1.1 亿例膝骨关节炎病人[2]。全膝关节置换术是治疗终末期膝骨关节炎的主要方法，可帮助病人消除疼痛，恢复关节功能，提升生活质量[3-4]。随着人口老龄化进程的加快，该病患病人数不断上升[5]。全膝关节置换术后病人需进行早期康复锻炼，从而促进股四头肌肌力恢复，改善术后功能，由于病人年龄较大、认知度较低等原因，术后康复锻炼的依从性不高[6-7]。为有效提高病人术后康复锻炼效果，本研究在我院收治的全膝关节置换术后病人康复锻炼中引入专案改善方案，并分析其干预效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年1 月—2021 年1 月在我院实施全膝关节置换术的病人118 例，随机分为两组，各59 例。对照 组：男23 例，女36 例；年龄（64.38±8.72）岁；病程（2.79±0.81）年；体质指数＜18 kg/m2者4 例，18～25 kg/m2者45 例，＞25 kg/m2者10 例；合 并高血压8 例，合并糖尿病5 例，合并冠心病9 例。观察组：男21 例，女38 例；年 龄（64.72±8.81）岁；病 程（2.84±0.86）年；体 质 指 数＜18 kg/m2者6 例，18～25 kg/m2者46 例，＞25 kg/m2者7 例；合并高血压9 例，合并糖尿病7 例，合并冠心病7 例。两组病人一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：行单侧全膝关节置换术；意识清楚；具有正常沟通能力；病人及家属均签署知情同意书。排除标准：术中存在膝关节不稳定；有严重骨质疏松病史；合并严重心肺功能不全；合并严重膝关节畸形；合并强直性脊柱炎；合并血友病性关节炎；合并精神疾病。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 护理干预

1.2.1 对照组 实施常规康复锻炼，向病人讲解全膝关节置换术后早期功能康复的重要性，指导病人正确进行康复训练。病人麻醉清醒后即可实施床上踝泵训练，术后1 d 实施床上膝关节屈伸运动，若病人术后无不适感，则鼓励病人尽早下床活动。

1.2.2 观察组 在常规康复锻炼基础上引入专案改善方案。

1.2.2.1 建立专案改善小组 小组成员包括专科主任医师、护士长、专科护士，护士长作为小组组长，所有成员均为高年资、经验丰富者。护士长负责病人专案改善的活动策划、统筹协调及干预效果反馈；主任医师全程参与活动策划、合理改善方案；专科护士负责具体方案的落实，对病人康复训练效果进行评估，督促病人完成训练。

1.2.2.2 原因分析 小组成员对全膝关节置换术后病人早期下床活动及康复训练情况进行分析，发现影响下床活动的主要因素包括病人不明确下床活动的具体方法，存在头晕、呕吐等不良反应，担心引流管脱出及术后切口疼痛等。

1.2.2.3 专案改善干预措施 由小组初步制定术后早期下床康复锻炼方案，邀请骨关节外科专家针对方案的可实施性及安全性进行研究，经反复修订确定专案改善方案并具体实施干预。①术后早期下床活动评估。研究人员在病人术后第1 天对其进行整体评估，明确病人生命体征、心理状况、全身症状、精神状态及下肢肌力水平等，并与临床医师确认，符合评估标准后协助病人下床活动，若不符合标准则在4 h 后再次评估。评估标准：a.精神状况（无乏力等表现）；b.生命体征[血压（90～140）/（60～80）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体温36.0～37.5 ℃，心率60～100/min]；c.血氧饱和度（≥94%）；d.肌力（3 级及以上）；e.肢体肿胀情况（轻度或中度）。②早期下床活动具体方案（见表1）。③引流管管理措施。由于病人术后引流管拔管时间各不相同，会对病人下床活动造成影响。小组成员经过讨论制定病人术后切口引流管置管及护理规范，即原则上不置管，如需置管，术后尽早拔除（通常在病人术后第2 天08:00 前拔管，切口引流管留置时间在20 h 以内），同时保持切口敷料的清洁、干燥。

表1 早期下床活动方案

1.3 观察指标 ①术后康复情况及住院时间：记录两组病人实现直腿抬高时间、实现屈膝90°时间、初次下床活动时间、住院时间。②术后膝关节活动能力：记录两组病人干预前、术后第5 天最大屈曲度、最大伸直度、借助助行器行走距离情况。③膝关节功能：采用美国特种外科医院(Hospital for Special Surgery,HSS)膝关节评分评价两组病人术后第7 天、术后1 个月、术后3 个月膝关节功能，共7 个维度，总分0～120 分，评分越高则表示膝关节功能恢复越好[8]。④日常生活能力：采用日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）量表评价两组病人术后第7 天、术后1 个月、术后3 个月日常生活能力，共10 个条目，总分0～100 分，评分越高则日常生活活动能力越好[9]。⑤并发症：统计两组术后便秘、伤口渗血、下肢深静脉血栓、直立不耐受等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 进行统计学分析，定量资料采用均数±标准差（±s）表示，进行t检验；定性资料采用例数、百分比（%）表示，进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人术后康复情况及住院时间比较（见表2）

表2 两组病人术后康复情况及住院时间比较（±s）

表2 两组病人术后康复情况及住院时间比较（±s）

组别对照组观察组t 值P例数59 59实现直腿抬高时间（h）43.61±9.58 32.06±10.07 6.383＜0.001实现屈膝90°时间（h）34.15±9.38 23.29±5.71 7.596＜0.001初次下床活动时间（h）51.37±8.09 21.74±4.58 24.482＜0.001术后住院时间（d）6.16±0.92 4.15±0.95 11.675＜0.001

2.2 两组病人干预前后膝关节活动能力比较（见 表3）

表3 两组病人术后膝关节活动能力比较（±s）

表3 两组病人术后膝关节活动能力比较（±s）

组别例数对照组观察组t 值P 59 59最大屈曲度（°）80.15±11.03 82.71±11.24－1.249 0.214干预前最大伸直度（°）5.13±2.01 4.92±2.09 0.556 0.579借助助行器行走距离（m）41.07±7.49 42.24±7.31－0.859 0.392最大屈曲度（°）90.12±10.58 97.63±11.15－3.753＜0.001干预后第5 天最大伸直度（°）5.03±1.97 4.59±2.02 1.198 0.233借助助行器行走距离（m）119.55±19.57 135.16±21.63－4.111＜0.001

2.3 两组病人术后膝关节评分及ADL 评分比较（见 表4）

表4 两组病人术后膝关节评分及ADL 评分比较（±s） 单位：分

表4 两组病人术后膝关节评分及ADL 评分比较（±s） 单位：分

组别对照组观察组t 值P例数59 59术后1 个月术后3 个月膝关节评分56.15±12.07 66.73±13.51－4.486＜0.001术后第7 天ADL 评分84.37±6.02 90.25±6.14－5.252＜0.001膝关节评分70.92±11.63 82.06±13.25－4.854＜0.001 ADL 评分90.03±5.47 95.16±5.18－5.231＜0.001膝关节评分81.51±14.03 84.17±13.69－1.042 0.299 ADL 评分96.05±4.28 97.14±5.05－1.265 0.209

2.4 两组病人术后并发症发生率比较（见表5）

表5 两组病人术后并发症发生率比较 单位：例（%）

3 讨论

全膝关节置换术是治疗膝骨关节炎的有效措施，术后早期、积极康复训练对于病人功能恢复具有重要意义[10-11]。相关调查结果显示，全膝关节置换术后病人首次下床时间通常在术后2 d 或3 d，术后24 h 内下床活动者仅占病人总数的8.4%[12-13]，其与《中国髋、膝关节置换术加速康复——合并心血管疾病病人围术期血栓管理专家共识》相差较大[14]。专案改善是通过组织活动对工作中特定主题实施系统分析和控制，从而达到特定目标，改善护理质量的科学措施[15]。本研究将专案改善用于全膝关节置换术后病人早期下床活动中，结果显示，观察组术后第5 天最大屈曲度、借助助行器行走距离大于对照组（P＜0.05），表明全膝关节置换术后早期康复锻炼中引入专案改善方案可有效改善其膝关节活动能力。分析原因主要为：术后早期对病人实施关节功能锻炼可有效避免肌肉萎缩，并可预防关节粘连，从而帮助病人恢复股四头肌肌力，促进下肢静脉回流，最终有效改善关节活动能力。专案改善活动通过组建专案小组，集中发现、讨论临床工作中存在问题的原因，并实施针对性改进措施，进一步促进病人术后关节功能康复[16-17]。本研究中，观察组实现直腿抬高时间、实现屈膝90°时间、初次下床活动时间均较对照组缩短，表明术后早期康复锻炼中引入专案改善方案可促进病人术后关节功能康复，同时专案改善方案的实施缩短了病人的住院时间。本研究中，观察组术后第7 天、术后1 个月、术后3 个月膝关节评分、ADL评分均高于对照组（P＜0.05）。表明该干预措施有助于改善病人术后近期关节功能和ADL。本研究中，观察组术后并发症总发生率低于对照组，其原因主要为：专案小组在对病人实施干预前均进行严格的评估，合格后方可实施下床活动，在确保病人安全情况下进行功能锻炼。全膝关节置换术微创技术的发展，为病人术后早期下床活动提供了技术保障[18-19]。下床活动可促进病人的肠蠕动，进而促进术后胃肠功能恢复。干预过程中根据病人的情况实施针对性训练，遵循循序渐进的原则[20]，因此病人术后直立不耐受发生率也较低。干预人员及病人家属在病人下床活动时应给予充分保护，协助其完成康复锻炼，避免跌倒等情况发生。

综上所述，全膝关节置换术后病人康复锻炼中引入专案改善方案可促进膝关节功能恢复，提高日常生活能力，降低并发症发生率，缩短住院时间。