赵玲玲，裴炬盛，韦荣泉，兰梅卉，陈海林，陈思芮，陈 英

1.广西医科大学肿瘤医学院，广西530021；2.广西医科大学第一临床医学院；3.广西医科大学附属肿瘤医院

衰弱是指由于生理储备功能减少或失衡导致人体 抵抗力降低、易损性增加，与身体功能下降、生活质量下降、独立性受损、死亡风险增加等一系列临床不良结局有关。肿瘤本身的消耗，加之相关治疗均是重要的压力源，增加了病人对不良临床结局的易感性[1]。脊柱是继肝、肺之后第三大肿瘤转移部位[2]，随着内固定材料的广泛应用和新技术的开展，脊柱手术量逐年增多[3]。鉴于病灶及分期的特殊性，脊柱转移瘤病人的治疗主要通过手术解除神经压迫、减轻痛苦、提高术后生活质量，故对病人术后并发症的观察与控制极为重要。在美国外科医师协会国家外科质量改进计划数据库（NSQIP）中，53 080 例接受各种脊柱手术的病人衰弱发病率为4%[4]。脊柱转移瘤病人中衰弱发病率高达83%[5]。研究表明，衰弱是脊柱外科病人临床不良事件、死亡等的重要预测因素[6]。衰弱是可逆的，早期识别和干预可降低衰弱引起的临床不良结局的发生率[7]。适当的营养干预被证明可延缓或逆转衰弱[8]。目前，国外关于脊柱手术病人的研究较多，包括评估工具研究、术前衰弱评估、术后不良结局、影响因素等，国内对脊柱转移性肿瘤病人相关研究较少。本研究通过调查脊柱转移瘤病人衰弱现况并探讨其与营养不良的相关性，以期为指导外科风险决策、预测并发症、优化术后结果、选择护理干预等提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020 年5 月—2021 年5 月在广西省某三级甲等肿瘤专科医院住院并接受手术治疗的脊柱转移瘤病人。纳入标准：①通过临床症状、影像检查或组织病理学检查诊断为脊柱转移瘤；②接受相应的手术治疗；③术前签署手术知情同意书。排除标准：临床资料不全，无法获取有效数据。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者自行设计，包括人口学资料[性别、年龄、学历、家庭人均月收入、医保类型、体质指数（body mass index,BMI）]和疾病相关资料：①原发肿瘤类型，根据Tomita 评分，将原发肿瘤类型分为快进展型（原发于肺、胃、食管、鼻咽、肝、胰腺、膀胱、黑色素瘤、肉瘤等生长速度快的恶性肿瘤、其他少见的恶性肿瘤以及原发灶不明者）、中速进展型（原发于肾脏、子宫、卵巢、结直肠等生长速度较快的恶性肿瘤）、慢进展型（原发于乳腺、甲状腺、前列腺、睾丸等生长速度较慢的恶性肿瘤）[9]；②受累脊椎数；③有无共病[冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）、高血压等基础疾病]；④实验室指标，病人入院第2 天空腹采集静脉血 检 测 血 红 蛋 白（haemoglobin，HGB）、清 蛋 白（albumin，Alb）、血清前清蛋白（prealbumin，PA）、总蛋白（total protein，TP）、C 反应蛋白（Creactive protein，CRP）。

1.2.2 脊柱转移瘤衰弱指数（Metastatic Spinal Tumor Frailty Index，MSTFI） 由De La Garza 等[5]根据美国国家样本数据库开发，旨在预测脊柱转移瘤病人术后并发症发生率、死亡率和住院时间，包括9 个变量，分别是贫血、慢性肺部疾病、凝血病（包括先天性因子缺陷、紫癜、出血性疾病及血小板减少症）、电解质异常（包括高钠血症/低钠血症、高钾血症/低钾血症、酸中毒/碱中毒、血容量不足）、肺循环障碍（包括肺栓塞和慢性肺源性心脏病史）、肾衰竭、营养不良、急诊手术、前路/联合入路手术。其中，肺循环障碍计2 分，其余项目分别计1 分，总分0～10 分，得分0 分定义为无衰弱，1 分为轻度衰弱，2 分为中度衰弱，≥3 分为重度衰弱。研究证明，MSTFI 较改良衰弱指数（Modified Frailty Index,MFI）对脊柱转移瘤病人衰弱预测更具敏感性和特异性[10]。

1.2.3 营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002） 由营养状况受损评分、疾病严重程度评分和年龄调整评分3 部分组成，总分≥3 分说明病人有营养不良风险，需要营养支持，若评分＜3 分则表示病人暂不存在营养风险，无须营养支持。该量表的灵敏度＞83%，特异度＞90%，已被证明是预测肿瘤病人营养风险的有效工具，且内容简单、操作性强[11]。BMI＜18.5 kg/m2的病人计3 分，评定为营养不良[12]。1.2.4 Barthel 指数（Barthel Index，BI） BI 是国内外应用最广泛的评估病人日常生活活动能力（ADL）的工具，包括进食、穿衣、控制大小便、如厕、上下楼梯、洗澡、修饰、床椅转移、行走10 项内容，总分为0～100 分，将自理能力等级分为重度依赖（≤40 分）、中度依赖（41～60 分）、轻度依赖（61～99 分）、无须依赖（100 分）。量表的Cronbach's α 系数为0.88，具有良好的信度[13]。1.3 统计学方法 采用SPSS 22 软件对数据进行统计学分析，定量资料采用均数±标准差（±s）或中位数、四分位数[M（P25,P75）]表示，进行方差分析或非参数检验；定性资料采用例数、百分比（%）表示，进行χ²检验或秩和检验；相关分析中，不满足方差齐性和正态性的数据采用Spearman 秩相关；多因素分析采用多元Logistic 回归分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脊柱转移瘤病人衰弱发生情况 共筛选100 例脊柱转移瘤病人，其中男60 例，女40 例；年龄16～80（52.30±12.60）岁，存在衰弱者69 例（69%），其中轻度衰弱35 例，中度衰弱15 例，重度衰弱19 例。

2.2 脊柱转移瘤病人发生衰弱影响因素的单因素分析

2.2.1 不同特征脊柱转移瘤病人的衰弱情况（见表1）

2.2.2 不同衰弱状态脊柱转移瘤病人的营养指标比较 结果显示，不同衰弱状态病人的BMI 指标差异无统计学意义（P＞0.05），但HGB、ALB、CRP、PA、TP指标比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同衰弱状况脊柱转移瘤病人的营养指标比较

2.3 脊柱转移瘤病人衰弱评分与营养指标的相关性分析 脊柱转移瘤病人衰弱评分为1.00（0.00，2.00）分。将衰弱情况与营养指标进行Spearman 相关分析，结果显示，衰弱情况与NRS2002 评分、CRP 呈正相关（P＜0.05），与HGB、ALB、PA、TP 呈 负 相 关（P＜0.05）。见表3。

表3 脊柱转移瘤病人衰弱评分与营养指标的相关性分析

2.4 脊柱转移瘤病人发生衰弱影响因素的多因素Logistic 回归分析 以衰弱状态（赋值：无衰弱=1，轻度衰弱=2，中度衰弱=3，重度衰弱=4）作为因变量，将无衰弱组设为参照，以单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量，结果显示，ADL 评分、有无营养风险、HGB、CRP、PA 指标对脊柱转移瘤病人衰弱状态有影响。轻度衰弱的影响因素为NRS2002 评分≥3 分和CRP，中度衰弱的影响因素有ADL 评分、NRS2002评分≥3 分、HGB、PA，重度衰弱的影响因素有ADL评分、NRS2002 评分≥3 分、HGB、CRP。见表4。

表4 脊柱转移瘤病人发生衰弱影响因素的多元Logistic 回归分析

3 讨论

3.1 脊柱转移瘤病人衰弱现状 本研究结果显示，脊柱转移瘤病人衰弱发生率为69%，低于使用相同衰弱评估工具的国外相关研究[10-11]的衰弱发生率。Étienne等[10]研究中脊柱转移瘤病人的衰弱发生率为74.07%；De La Garza 等[5]研究中脊柱转移瘤病人的衰弱发生率为82.8%。原因可能与研究对象年龄不同有关。本研究中病人平均年龄为52.3 岁，Étienne 等[10]研究中的调查对象平均年龄为62.5 岁；De La Garza 等[5]研究中的调查对象平均年龄为62.0 岁。衰弱的发生率随着年龄增长而增加。本研究中，年龄≥60 岁的老年脊柱转移瘤病人23 例，发生衰弱20 例，发生率为86.96%，远高于＜60 岁的病人组（63.64%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。分析原因为：老年肿瘤病人由于各脏器功能退化、生理储备下降，身体及心理健康异质性大，常合并多种疾病，导致应激能力相对薄弱，对不良结局的易感性增加，极大地增加了衰弱的发生率[1]。对脊柱转移瘤病人衰弱的单因素分析还发现，不同家庭人均月收入、ADL 评分的病人衰弱状况也不同，差异有统计学意义（P＜0.05）。家庭经济状况好的病人不易发生衰弱，可能是因为收入相对较高的病人，其健康意识强，出现疾病症状时能及时检查、治疗，利于疾病恢复，促进身体健康。本研究显示，随着自理能力的下降，病人衰弱程度呈上升趋势，与曹亭等[14-15]研究结论一致。研究证明，自理能力缺陷或障碍可导致衰弱的发生[16]。提示，针对自理能力低下的病人，医护人员应鼓励病人适当运动，并为其制定适宜的运动干预措施，以预防失能、维持身体功能。

3.2 脊柱转移瘤病人衰弱与营养状况的关系 本研究结果显示，存在营养风险的病人有26 例，发生衰弱者25 例，与无营养风险病人的衰弱发生率比较差异有统计学意义（P＜0.001）。进一步进行Logistics 回归分析显示，在轻度、中度、重度衰弱病人中，有营养风险均是重要的影响因素。此外，相关分析中也显示衰弱评分与NRS2002 评分呈正相关。这与王湾湾等[15,17]研究结论一致。恶性肿瘤病人由于营养摄入减少和消耗增加，营养不良的发生率很高。营养不良的相关结局如肌少症、跌倒、认知紊乱等可促进衰弱的发展[18]。通过选择合适的营养风险筛查工具进行评估和采取适宜的营养支持疗法可改善病人营养状况，从而对衰弱的病人进行干预和管理[19]。对营养相关指标的单因素分析显示，HGB、ALB、CRP、PA、TP 在不同衰弱状态病人中比较，差异均有统计学意义。多元Logistic 回归分析显示，CRP 是轻度衰弱的影响因素，NRS2002 评分≥3 分、ADL 评 分HGB 与PA 是 中 度 衰 弱 的 影 响 因 素，HGB 与CRP 是重度衰弱的影响因素。相关分析显示，衰弱评分 与HGB、ALB、PA、TP 呈负相关，与NRS2002 评分、CRP 呈正相关（P＜0.05）。衰弱的核心病理基础为肌少症[20]，而蛋白质是除维生素D 外，肌肉质量及功能的最重要影响因素[21]。恶性肿瘤病人由于肿瘤治疗相关因素、代谢紊乱、炎性反应及病人心理因素等易导致营养摄入减少而消耗增加，出现能量-蛋白失衡、负氮平衡，进一步促进衰弱。肌少症不仅与蛋白质合成降低有关，还与慢性炎症反应有关[22]。CRP是人体内重要的炎性蛋白因子，发挥重要的天然免疫保护作用，是由肝细胞合成的急性反应蛋白。当机体存在损伤、炎症、肿瘤时，CRP 水平会应激性升高，并与损伤呈正相关[23]。

4 小结

本研究发现，脊柱转移瘤病人的衰弱情况不容乐观，大多数老年病人普遍存在不同程度的衰弱。同时，衰弱受多种因素影响，医护人员应重视脊柱转移瘤病人的术前衰弱评估，重视老年病人以及自理能力低下、有营养风险的病人相关营养指标的监测，及时采取相应的术前优化措施如运动锻炼干预、营养支持干预等，以期优化手术结果、提高病人生存质量。本研究虽然采用了脊柱转移瘤病人针对性衰弱评估工具进行研究，但由于病人地域、生活方式差异等，衰弱指数对于我国脊柱转移瘤病人的评估适用性存在一定争议，建议今后根据我国脊柱转移瘤病人群体的疾病特征改良或构建适宜的衰弱评估工具或模型。另外，本研究样本量较小，且未能分析术前衰弱与术后并发症的相关性，今后可扩大样本量，进行前瞻性研究，分析脊柱转移瘤病人不同衰弱状况与术后并发症、住院时间、生存时间等的相关性，为指导外科风险决策、预测并发症、优化术后结果、选择护理干预措施等提供理论依据。