陆晓晨 耿海华 盛红专 吴晓辉

心血管内科的特点是具有极强的专业性，疾病复杂多变，需要紧密的逻辑思维，扎实的理论基础，在临床实践中善于发现问题并解决问题，因此临床实习的过程至关重要。而传统的教学模式专注于理论知识，实习过程中缺乏学生自主发现问题解决问题以及与老师探讨的过程，不能满足心血管内科的专业培养需求[1]。临床实践的过程将理论知识转换为实践，在实习的过程中提升综合处理问题的能力，是进入工作岗位的过渡阶段，对临床医师的培养起着重要的作用[2]。随着对临床实践能力要求的提高，临床实习过程需要随之做出改变，加深学生对理论知识的掌握和理解。

EBM（evidence-based medicine）是以临床证据为基础的循证医学教学模式，CBL（case-based learning）是以案例为基础的教学法[3]。PBL（problem-based learning）是一种以问题为基础问题导向教学法[4]。以循证医学为基础，在案例为例提出问题，激发学生的学习主动性和积极性，对知识的理解更为形象，并提高了学生的解决问题的能力。

我们将EBM，CBL 和PBL 进行整合，作为一种全新的教学理念，应用于心血管内科临床教学中，并对这种新型教学方法的学习效果进行评价，为今后更好的开展EBM-CBL-PBL 的教学模式提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2020 年6—9 月在医院心内科轮转实习的学生为研究对象，按入科时间分为对照组（2020 年6—7 月）和试验组（2020 年8—9 月），对照组年龄21～24 岁，平均（22.2±1.6）岁，男生7 名，女生13 名，实验组21～24 岁，平均（21.8±1.2）岁，男生8 名，女生12名。两组学生的一般资料比较，数据差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 研究方法

对照组：采取传统教学方法，由带教老师系统讲授冠心病，心力衰竭，高血压病，心肌病，瓣膜病，心律失常等理论知识点，并结合实际病例系统讲解学生需要掌握的知识点。试验组采用EMB-CBL-PBL 教学模式：（1）根据教学大纲及难点为重点，课前一周左右时间内，从在院患者中寻找2～3 个与教学大纲相关的临床病例，提前布置任务，让学生结合课本重点和临床病例特点，自主从互联网搜索相关资料，进行初步诊断，了解相关疾病的诊疗前沿技术和临床指南；（2）学生进入临床，通过教学查房模式，老师示范如何问诊，体格检查，初步诊断及诊疗思路，学生向老师提问，结合临床研究证据，相互探讨，进一步加深对疾病的认识和理解；（3）师生互动阶段，将学生随机分为两组，根据之前老师的教学查房，学生汇报记录的患者现病史具体情况，包括患者的主诉，症状及体格检查中发现的患者问题，下一步进行初步诊断，并提供自己的诊疗思路，鉴别诊断相关疾病，根据初步诊断提出该疾病的诊疗计划；（4）讨论完成后，老师根据学生的汇报，指出诊疗过程中学生存在的问题，并对诊疗计划进行总结和点评，进行相应的指导及修正；（5）两组学生完成临床实习后，在出科前进行相关教学内容的测试，包括理论考试和技能考试，满分均为100 分，对学生的诊疗思维及临床技能进行评估。以问卷调查形式对不同的教学模式进行评价。

1.3 观察指标

（1）成绩考核：实习期满后，对学生的成绩进行考核，包括理论知识，操作技能，诊疗报告三个部分，依次占40 分，30 分，30 分，满分为100 分。（2）问卷调查分析：从提高学习兴趣，学习的积极主动性，查阅资料的能力，发现临床问题能力，解决临床问题能力，团队合作精神6 个方面进行满意度调查问卷。问卷采用百分之，满分为100 分，≥85 分为非常满意，61～84分为一般，≤60 分为不满意。

1.4 统计学方法

实验最终数据采用SPSS 19.0 统计学软件对数据进行分析。计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出科成绩比较

试验组学生的理论知识，技能操作，诊疗报告得分及总成绩高于对照组，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组学生出科考试成绩对比（分，）

表1 两组学生出科考试成绩对比（分，）

2.2 问卷调查

两组学生（共40 名）参与问卷调查，问卷完成率100%。调查结果显示：试验组与对照组在提高学习兴趣方面认可度分别为：55%、90%；在培养学习的积极、主动性方面认可度分别为50%、95%；在培养查阅资料的习惯方面分别为：60%、90%；在发现临床问题能力方面认可度分别为：50%、90%；在解决临床问题能力方面认可度分别为：55%、85%；在培养团队合作精神方面认可度分别为45%、85%。试验组学生对各项具体评价认可度均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 学生对课堂教学效果的主观性评价表[例（%）]

3 讨论

临床实习是医学生从理论到临床的重要过程，在实习中，学生将理论知识与实践相结合。通过临床实习的过程，学生可以将课本上学到的知识通过临床实践有更深刻的体会，从体征到实验室检查检验，从诊断到鉴别诊断，再到最后到诊疗，都要求学生具备活学活用，思维转换，发现问题，解决问题的能力。临床实习作为一个引导医学生学习理论练习实际的关键教学阶段，需要科学先进的方案。

研究结果显示，两组学生的理论考试成绩和技能考试成绩相比，试验组学生的考核成绩较对照组学生明显提高。与传统教学模式相比，EBM-CBL-PBL 教学模式不仅提高了学生的临床理论知识，同时提高了学生的临床实践能力，学生回答分析更为全面、准确，既掌握了心内科基本知识，自学能力也明显提高，通过教材、文献、指南、网络寻找答案，并对当前心内科研究前沿诊疗有进一步了解。EBM-CBL-FBL 教学模式的团队协作，提高了团队合作能力；小组对讨论结果进行归纳总结并汇报，提高了归纳总结能力；学生的积极参与使课堂氛围也更活跃。问卷调查显示学生对EBM-CBL-FBL 教学法普遍接受和认可度更高。在提高学习兴趣方面、培养学生在临床实践中对临床知识的学习的积极性和主动性、提高其查阅临床资料的能力、提升学生发现临床疾病诊疗问题的能力以及学会解决临床实践中发现的问题能力、培养学生的团队合作精神6 个方面，试验组学生的认可度均教对照组有明显的统计学医院。这一研究结果说明，EBM-CBL-FBL 教学法既能加深学生对心内科基础知识的掌握，更能通过对典型病例的分析、讨论以及教师的归纳总结不断对学生的临床思维分析进行训练，使得学生获得独立分析问题和解决问题的能力。

心血管内科专业性强，病情复杂，知识抽象，涉及多种学科，学习过程晦涩，传统学习模式老师主动教学，学生被动接受，而临床实习是学生转换至临床医师的关键环节，是进行专业理论巩固和临床技能培训的必要阶段。心内科病情危重、病因复杂、病情多变，要求医护人员掌握和熟悉心内科相关疾病的诊疗原则，有较高的综合素质和对前沿的知识更新，因此在实习阶段应该不断发现问题，解决问题，要有学习的兴趣和热情，有充分的学习积极性，学会自己查阅相关学习资料，通过病例分析，了解疾病的诊疗过程，总结临床问题，深刻认识该种疾病[5]。EBM-CBL-FBL 教学模式结合典型病例，鼓励学生查阅文献，结合临床，学会诊断及鉴别诊断，并给出相应的诊疗方案，能更好的激发实习生的学习兴趣，更好的认识和理解临床疾病，向临床医师角色转变。

结合心内科临床特点，我们将EBM-CBL-FBL 进行整合，作为一种新的教学理念应用于心内科的临床实习中。在EBM-CBL-FBL 教学过程中，可以通过一个完整的病例学习心内科的一种疾病，例如心肌梗死，学生子实习前需详细了解心肌梗死的发病机制、病理生理、易感人群、易感因素、定义、诊断标准、鉴别诊断、治疗原则等等。

PBL 教学法是一种以学生为主体、以问题为基础，通过讨论互动的双向模式，学生自学与老师指导相结合的自我向导式小组教学法。课程设计是以学生为中心，采用小组教学模式，教师为引导者而开展的。PBL 更倾向于培养学生自主学习能力，让学生通过搜集资料的探索过程加深对理论知识的理解[6]。PBL 教学法的主要目的是培养学生的自主学习能力和解决问题的能力，在发现问题、提出问题、搜索答案的过程中提升学生的学习能力以及加深对理论知识的认知[6]。这一过程激发了学习的乐趣，提高了学习的积极性，培养学生查阅资料独立解决问题的能力，并且让学生对既往所学理论知识有更深的体会，更加熟练的掌握，以及培养了学生的临床诊疗思维，为成为一名临床医师做铺垫[7]。

CBL 教学法以“病例为基础，以问题为引导”的小组讨论式开发性教学法可以极大的激发学生的学习兴趣与求知欲。CBL 以学生为主体，教师作为引导，取材于临床，教师提出问题，指引学生查阅文献，分析所找的诊治指南，找出最新的循证医学证据，通过讨论，从而作出准确的诊疗决策[8-10]。学生通过病例分析，提出考虑诊断，制定合理诊疗方案，在这个过程中既丰富了临床知识，也提高了学生分析问题和解决问题的能力，锻炼了临床实践技能，培养临床思维能力。相较传统教学模式，CBL 能更好的培养学生的自主学习能力，综合成绩更高，分析诊断病情能力更加完善，科学思维能力和科研创新能力也得到培养和锻炼，并且以小组讨论的形式，师生交流更多，学习氛围更佳，教学效果更好，培养学生在走上医疗岗位前进行独立临床诊断、鉴别和诊疗的综合能力[11-13]。

EBM 的核心在于慎重、准确及明智的应用所能获得的最好的研究证据来确认患者的治疗措施，为患者提供有效的治疗方案。既往教学仅是将课本知识灌输给学生，学生被动接受，无法与临床实践相联系，而EBM 教学模式从实际出发，学生针对病例收集临床资料、寻找循证医学证据，更为深入的了解疾病特征、发掘问题，带着问题学习，组内讨论，探讨证据的质量和实用性，更好的将理论与实践相结合，提高了学习积极性和自主学习能力，5 查阅文献能力亦得到了锻炼，激发了学生发现问题和解决问题的能力[14-16]。

一直以来，传统的实习模式对学生的自主学习能力及临床思维能力较为受限，不利于培养其临床诊疗能力。而新型的教学模式更加提倡以学生为中心，以提高自主学习的积极性，主动吸收知识为目的。EBM-CBL-FBL教学模式在心血管内科实习中更好的解决了“学”与“教”关系，在老师的指导下，以实际病例为载体，将学生带入临床实践，通过培养其学会主动收集材料，理论结合实践，开拓临床思维，在摸索答案的过程中，加深其对理论知识的理解，培养其临床思维能力，提高学生的学习积极性和主动性，养成学生的良好诊疗习惯，促进学生角色到医师角色的过渡转变，培养正确的临床思维能力[17-19]，然而这EBM-CBL-FBL 的教学模式在临床实践中需要老师和学生都具备扎实的基础知识，检索文献的能力，较强的临床诊疗思维，需要不断完善。