胡道达

（河南省项城市中医院脾胃肝胆科，河南 项城 466200）

急性胰腺炎（AP）病情发展迅速，如不及时治疗，可引起多种并发症进而危及患者的生命。AP腑实热结型最新指南中推荐中西医结合、内服外敷并用治疗［1］，在西医常规治疗的基础上，首选大承气汤，有利于胰腺损伤部位的恢复，改善微循环，促进肠蠕动，调节免疫功能［2］。本研究用四联疗法（西医常规、大承气汤、芒硝塌敷及针刺）治疗AP腑实热结型疗效较好，报道如下。

1 临床资料

共110例，均为2018年8月至2021年5月我院收治患者，按随机数表法分为观察组56例和对照组54例。观察组男38例，女18例；年龄18～65岁，平均（46.63±5.74）岁；病程1～10天，平均（5.12±2.37）天。对照组男32例，女22例；年龄18～65岁，平均（45.77±5.36）岁；病程3～9天，平均（5.34±1.98）天。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

西医诊断标准：符合《中国急性胰腺炎诊治指南》中关于AP的诊断标准［3］；①以急性发作性、持续性上腹部剧烈疼痛为主要表现，伴腹胀、恶心呕吐等其它不适症状。②病情轻者表现为上腹部轻压痛，病情重者可能出现腹膜刺激征、腹水、皮下瘀斑征、或触及包块。③血、尿淀粉酶（AMS、UAMY）明显升高，超过参考值上限3倍及以上；相对于淀粉酶而言，血清脂肪酶更具敏感性和特异性。④腹部B超显示不同程度的胰腺弥漫性肿大，甚则胰头成圆球形。⑤胰腺CT按其严重程度分级A级为胰腺正常、无病变，B级为胰腺出现局部或弥漫性肿大、胰腺内有少量积液，C级为除B级表现外炎症波及胰腺周围软组织，D级为胰腺周围组织发生的病变为主要表现，E级为胰腺外积液和脓肿大量形成、分布广泛。

中医诊断标准：参照《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见》中腑实热结型AP诊断标准［4］。主证为腹痛剧烈，腹满硬痛拒按；兼证为胸脘痞塞，恶心呕吐，日晡潮热，口臭，大便干结不通，小便短赤；舌质红苔黄厚腻或燥，脉洪大或滑数。

纳入标准：①符合中医、西医诊断标准；②年龄18～65岁；③生命体征平稳，无严重并发症存在；④签署知情同意书。

排除标准：①伴有严重疾病者除外，如恶性肿瘤、心力衰竭、呼吸衰竭、肝肾功能不全等；②伴有精神类疾病，或其它疾病致意识不清；③对此次试验所需药物过敏，或因皮肤破损等原因而不能针刺、外敷；④妊娠、哺乳期。

2 治疗方法

两组均用三联疗法治疗。①西医常规：禁食、胃肠减压、抑制胰酶分泌、抑制胃酸分泌、维持水电解质及酸碱平衡、营养支持等对症治疗。②中药内服：选用经方大承气汤，用生大黄15g、芒硝12g、枳实10g，厚朴10g。开水冲服，或注入胃管后夹闭胃管2h，日1剂，每日2次，早晚服用。③芒硝塌敷：首先将芒硝1000g研成细末，装入特制的外敷袋中，密封好以免外漏，然后平铺在中上腹部，待芒硝结晶变硬后进行更换，每日更换数次直至腹部变软为止。

观察组配合针刺治疗，即四联疗法。选取支沟（患）、足三里（患）、天枢（患），患者仰卧位，施针处常规碘伏消毒，使用一次性毫针（2寸）直刺以上穴位，支沟、天枢行泻法，足三里行平补平泻法，得气后留针45min，日1次。起针后适当予以腹部顺时针按摩，以助效。

两组均治疗1周。

3 观察指标

中医症状评分：根据症状的严重程度分为4级，主症和次症记分各不相同。无症状级（主症及次症均记0分）、轻级（主症记2分，次症记1分）、中级（主症记4分，次症记2分）、重级（主症记6分，次症记3分），最后算出总积分，以此来评估患者治疗前后的病情变化［5］。

临床治疗情况：记录首次大便时间及腹痛消失时间，以天为单位，评估疗效。

临床实验室检查指标：检查AMS、UAMY及CRP。

用SPSS22.0软件进行统计学处理分析，计数资料以（%）表示、用χ2检验，计量资料以（±s）表示、用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

参照《中国急性胰腺炎诊治指南》［3］。治愈：临床症状、体征全部消失，实验室检查（AMS、UAMY、CRP等）及影像学检查（B超、胰腺CT）恢复正常。显效：临床症状、体征明显减轻，实验室检查（AMS、UAMY、CRP等）基本接近正常参考值，影像学检查（B超、胰腺CT）结果较治疗前明显好转。有效：临床症状、体征有所缓解；实验室检查（AMS、UAMY、CRP等）结果低于治疗前，影像学检查（B超、胰腺CT）结果较治疗前有所改善。无效：临床症状、体征、实验室检查及影像学检查无变化，甚至加重。

5 治疗结果

两组临床疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

两组治疗前后主症评分比较见表2。

表2 两组治疗前后主症评分比较 （分，±s）

表2 两组治疗前后主症评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例 腹满硬痛拒按 大便干结不通治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 54 6.17±1.36 2.08±0.59* 5.53±1.72 1.78±0.95*观察组 56 6.41±1.65 0.98±0.32*5.44±1.61 0.54±0.37*t 0.482 3.773 0.505 1.662 P 0.413 0.022 0.497 0.001

两组治疗前后次症评分比较见表3。

表3 两组治疗前后次症评分比较 （分，±s）

表3 两组治疗前后次症评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例 胸脘痞塞 恶心呕吐 日脯潮热治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 54 3.26±2.13 1.84±1.12* 3.79±1.38 1.05±0.62* 4.36±0.93 1.72±0.68*观察组 56 3.45±1.86 0.58±0.31* 3.74±1.35 0.43±0.29* 4.47±0.82 0.65±0.31*t 0.232 2.427 0.572 1.736 0.392 2.547 P 0.184 0.000 0.216 0.012 0.326 0.001

两组口臭评分及总积分比较见表4。

表4 两组口臭评分及总积分比较 （分，±s）

表4 两组口臭评分及总积分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例 口臭 总积分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 54 3.48±1.04 0.98±0.16*26.57±3.84 9.36±1.45*观察组 56 3.56±0.84 0.32±0.07*26.53±3.48 3.24±0.16*t 0.531 1.664 0.926 7.218 P 0.322 0.021 0.754 0.001

两组首次排便时间及腹痛消失时间见表5。

表5 两组首次排便时间及腹痛消失时间比较 （±s）

表5 两组首次排便时间及腹痛消失时间比较 （±s）

组别 例 首次排便时间 腹痛消失时间对照组 54 4.06±0.83 6.87±1.71观察组 56 2.16±0.45 4.13±0.52 t 5.319 8.848 P 0.001 0.000

两组治疗前后实验室检查指标比较见表6。

表6 两组治疗前后实验室检查指标比较 （±s）

表6 两组治疗前后实验室检查指标比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例 AMS（U/L） CRP（mg/dL） UAMY（U/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 54 552.43±50.67 111.54±20.18* 159.79±18.34 25.64±14.43* 768.38±53.42 159.67±12.83*观察组 56 551.26±49.93 69.89±10.55* 162.43±15.76 12.85±5.03* 762.23±54.88 82.75±14.13*t 583.994 56.869 165.472 29.712 803.254 196.837 P 0.936 0.000 0.985 0.001 0.766 0.000

对照组有2例病情加重，1例并发急性肺损伤后迅速出现呼吸衰竭转入ICU治疗，另1例并发胰性脑病出现昏迷症状转入ICU治疗。观察组无严重并发症。

6 讨 论

AP属中医“腹痛”等范畴。腑实热结型多因暴饮暴食、过食肥甘厚味，脾失升、胃失降，肠失传化，郁久蕴结化热化火而致。“六腑以通为用”、“不通则痛，通则不痛”，故治疗以通里攻下为主。

大承气汤方中大黄峻下热结、荡涤胃肠邪热积滞，通过抑制与AP发生相关的酶的分泌而发挥作用，同时还具有促进胰腺坏死组织吸收及抗炎的作用［6］。芒硝泻热通便、软坚散结。可改善血液循环，促进腹腔渗出液的吸收及坏死组织的修复［7］。厚朴、枳实通畅胃肠气机，行气散结除满，可促进胃肠、胰腺功能恢复，改善其排泄及收缩功能［8］。有实验研究认为大承气汤可明显改善AP动物模型的病理损伤，调节免疫炎症反应［9］。芒硝塌敷可降低腹压、促进腹腔渗出液及局部炎症吸收，有助于胃肠及排便功能恢复［10］。

针刺具有镇痛、抑制炎症反应、促进胃肠与胰腺功能恢复、保护脏器等作用［11］。《难经》云：“三焦者，原气之别使也，通行三气。”《针灸神书》云：“大便闭塞不能通，照海分明在足中，更取支沟来提动。”取支沟以疏通全身气机升降出入，气顺则便排。《针灸十四经治疗诀》载：“大便虚秘天枢间。”取天枢体现了穴位的近治作用，直接作用于病变部位，调节肠道运行。《灵枢》曰：“经满而血者，病在胃及以饮食不节得病者，取之于合”、“三里，主大便不通。”《难经》曰：“合主逆气而泄，故取足三里。”合治内腑，故取足三里调节胃肠气血运行，健脾消食导滞。三穴相配，双向调节并保护胃肠功能。

四联疗法治疗腑实热结型AP可快速减轻临床症状，降低并发症的发生率，疗效较好。