黄书丽

（河南省许昌市第二人民医院中医内科，河南 许昌 461000）

脑卒中（cerebral stroke，CS）是由于脑血流减少或脑供氧不足造成的脑组织死亡。临床上，部分CS患者由于脑血管病损害咽部肌肉神经，影响吞咽中枢、运动感觉通路，最终引起吞咽障碍的发生。针对CS后吞咽障碍，目前除了营养神经、抗血小板聚集、调节血脂等常规对症治疗，多配合项丛刺疗法，可缓解吞咽困难症状，但对于吞咽功能的改善效果不理想［1］。研究表明［2］，重复经颅磁刺激治疗CS后吞咽障碍可改善吞咽肌肉的运动状态，改善预后。本研究用磁刺激联合项丛刺疗法治疗CS后吞咽障碍效果较好，现报道如下。

1 临床资料

共103例，均为我院2018年7月至2020年8月治疗患者，分为针刺组和磁刺激组。针刺组51例，男26例、女25例，年龄43～62岁，平均（52.53±5.21）岁，吞咽障碍病程37～85d、平均（61.13±10.11）d，洼田饮水试验（Water swallow test，WST）分级为Ⅰ～Ⅱ级34例、Ⅲ～Ⅳ级17例。磁刺激组52例，男29例、女23例，年龄45～67岁、平均（56.24±8.12）岁，吞咽障碍病程39～91d、平均（65.17±12.14）d，WST分级为Ⅰ～Ⅱ级32例、Ⅲ～Ⅳ级20例。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

颅脑CT、脑血管造影等检查符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［3］CS的诊断标准和《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017年版）》［4］吞咽障碍的诊断标准。排除咽部肌群病变、严重感染等。研究经医院医学伦理委员会批准。

2 治疗方法

两组均给予神经保护、调节血脂、调节血压、抗血小板聚集等治疗。给予项丛刺疗法。患者取端坐体位，对所选穴位即金津、玉液、旁廉泉、风池、完骨、廉泉、天柱进行常规消毒。然后由经验丰富的专业医师采用一次性无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司，苏械注准201622700970），捻转沿风池向喉结进针28 mm左右，然后嘱患者将4mL水吞咽以完成相关测定指标，以捻转的状态向喉结方向对天柱及完骨穴进行针刺进针28mm左右，沿舌根方向针刺廉泉、旁廉泉穴39mm左右，捻转频率约100r/min，行针时间约16s，留针时间约0.5h，1日1次，1周5次。戴一次性医用胶皮手套，用一次性采血针（天津华鸿科技有限公司，津械注准20152410009），左手拇指、示指上卷舌体，右手持采血针，对金津、玉液进行点刺放血1.5mm左右，1周2次。连续治疗1个月。

磁刺激组联合高频重复经颅磁刺激。用CCYIA型高性能磁场刺激仪（上海欧启电子科技有限公司）行磁刺激，患者取仰卧体位，刺激仪相关参数为“8”字形线圈、单侧50mm外径、10mm内径及8 Hz频率、刺激强度为80%运动阈值，于头顶中点向前3cm，健侧水平外移7.5cm，即吞咽中枢投影部位进行刺激，刺激1s，间隔20s，1次18min，1日1次，1周5天。连续治疗1个月。

3 观察指标

吞咽功能：①功能性经口摄食量表（FOIS）评估经口摄食功能，分数1～7分，分数越低表示经口摄食能力越差。②电视透视吞咽功能检查（VFSS）评估吞咽功能，分数0～10分，分数越低表示吞咽功能越差。③WST评估吞咽障碍程度，分数0～8分，分数越高表示吞咽障碍程度越高。

神经生长因子：用酶联免疫吸附法测定血清血管内皮细胞生长因子（VEGF）、神经元特异烯醇化酶（NSE）水平，免疫组化法测定脑源性神经营养因子（BDNF）水平。

吞咽肌肉运动：即刻吞咽肌肉运动情况。①美国尼高公司生产的Viking Quest表面肌电图机测定颏下肌群、舌骨下肌群振幅。②西门子ACUSON S2000彩色多普勒超声诊断仪测定颏舌骨肌位移。

4 治疗结果

两组治疗前后吞咽功能比较见表1。

表1 两组治疗前后吞咽功能比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

治疗前 治疗1月末 治疗前 治疗1月末 治疗前 治疗1月末针刺组 51 3.53±0.25 4.42±1.13* 3.53±0.72 4.83±1.32* 5.13±0.65 4.22±0.26*磁刺激组 52 3.51±0.29 4.96±1.22* 3.49±0.75 5.62±1.47* 5.08±0.72 2.37±0.14*t 0.3746 2.3294 0.2760 2.8679 0.3697 45.0800 P 0.7088 0.0218 0.7831 0.0050 0.7124 0.0000组别 例 FOIS评分 VFSS评分 WST评分

两组治疗前后神经生长因子比较见表2。

表2 两组治疗前后神经生长因子比较 （ng/L，±s）

表2 两组治疗前后神经生长因子比较 （ng/L，±s）

注：与本组治疗前比较，#P＜0.05。

组别 例 VEGF NSE BDNF治疗前 治疗1月末 治疗前 治疗1月末 治疗前 治疗1月末针刺组 51 524.36±65.21 574.28±93.52# 17.23±2.35 10.54±1.92# 4.13±0.56 5.96±0.82#磁刺激组 52 527.42±63.18 651.32±97.13# 17.26±2.31 7.35±0.87# 4.15±0.52 7.97±0.94#t 0.2419 4.0994 0.0653 10.8954 0.1879 11.5553 P 0.8094 0.0000 0.9480 0.0000 0.8514 0.0000

两组治疗前后吞咽肌肉运动指标比较见表3。

表3 两组治疗前后吞咽肌肉运动指标比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例 颏下肌群振幅（µV） 舌骨下肌群振幅（µV） 颏舌骨肌位移（cm）针刺前 针刺后 针刺前 针刺后 针刺前 针刺后针刺组 51 31.72±9.65 35.62± 9.82* 24.95±8.47 30.12±9.53* 0.37±0.11 0.44±0.19*磁刺激组 52 31.74±9.61 39.65±10.23* 24.93±8.52 35.89±10.64* 0.35±0.15 0.56±0.28*t 0.0105 2.0390 0.0119 2.8972 0.7704 2.5402 P 0.9916 0.0441 0.9905 0.0046 0.4428 0.0126

5 讨 论

CS后吞咽障碍患者常表现出咀嚼肌、咽喉肌和舌肌无力，继而出现咀嚼及吞咽困难，严重者甚至无法正常摄取食物，仅能依靠肠内营养以维持机体日常生理需求，随着疾病进展，可能致使其胃肠功能异常，机体营养状态较差，吞咽肌群功能减退。现临床上针对CS后吞咽障碍患者多以常规调血糖、神经保护等药物治疗为主，并多采用针刺辅助治疗，可调节其吞咽肌群的运动能力，但吞咽改善效果不明显。研究表明［5］，重复经颅磁刺激可减轻CS患者的吞咽障碍程度，调控吞咽功能。

项丛刺疗法沿舌根方向针刺廉泉、旁廉泉穴对于咽中缩肌、舌骨肌、咽上缩肌等咽部肌群起到一定的刺激作用，可改善吞咽障碍。而重复经颅磁刺激通过刺激大脑，抑制大脑皮质网络系统，促使大脑皮质的兴奋性得到有效提高，提升吞咽肌群的运动能力，加快吞咽系统的血液循环，促进吞咽反射弧的恢复，进而调控吞咽功能。风池、完骨、天柱位于舌下神经、迷走神经、舌咽神经等神经的支配区域，针刺可相对地激活该区域的神经，然后将神经信号传输至大脑皮质以及延髓，提高大脑皮层的兴奋性，刺激延髓吞咽中枢，提升运动神经纤维的作用，改善咽部肌肉的收缩及舒张功能，利于吞咽功能的恢复［6］。

项丛刺疗法通过风池与完骨联合针刺，可调达机体的少阳之气，利于全身气机的条畅，达到气调瘀化的作用，可促进脑部新生血管的形成，一定程度地改善神经生长因子水平。重复经颅磁刺激通过刺激双侧吞咽皮质，增强在髓质皮质区域的投射，为皮质中心以及髓质损伤侧剩余的前运动神经元搭建新的神经连接，改善神经元麻痹，提升吞咽肌肌力，避免肌肉萎缩，利于中枢神经系统的恢复，降低神经元损害。联合沿喉结方向针刺风池，风池为阳维脉和足少阳胆经的交会穴，可刺激其附近的迷走神经，改善机体的循环功能，调节脑皮质区域的神经细胞的兴奋状态，提高损伤区域的血液循环速度，改善脑部区域的营养状态，调控脑细胞的缺血缺氧水平，促进脑血管侧支循环的形成，进而调节神经生长因子水平［7］。

项丛刺疗法通过向喉结方向针刺天柱穴，天柱穴归属于足太阳膀胱经，可促进巅顶区域的足太阳膀胱经经气下行，起到通利咽喉作用，同时针感直达舌根，刺激舌咽肌群，增强舌肌的灵活性，但因针刺疗法对吞咽肌肉的调节作用有限，致使吞咽肌肉运动情况调控效果一般。重复经颅磁刺激通过刺激大脑，调节中枢神经系统的代偿功能，便于大脑皮质对皮质脑干束的调控，促进脑皮质重建，提高机体舌肌力量、软腭运动等情况，利于吞咽神经的修复，提升吞咽肌肉的运动能力；加之针刺廉泉穴，廉泉穴位于舌骨和甲状软骨间，属于任脉与阴维脉的交会穴，其周围分布着与舌体的运动密切相关的神经，沿舌根方向针刺廉泉可调畅气机，发挥疏利舌本的作用，增强舌体的运动能力，从而改善吞咽肌肉运动［8］。

磁刺激联合项丛刺疗法治疗CS后吞咽障碍疗效较好。