罗 薇 王秋月 吴玉涛 吴宗柏

云南中医药大学，云南 昆明 650500

咳嗽，既是一个症状，又是一种独立的疾病。它可防御外界细菌及病毒的入侵，并清扫呼吸道的有害因子及分泌物，是机体的一种自我保护性行为，但过激的防御保护行为反而会给机体带来一些负担，剧烈的咳嗽甚至会影响人们的日常生活[1]。咳是指该动作的声音，嗽则是指排出痰液的行为，但一般机体的该保护防御行为一般二者共存，因此称为“咳嗽”。在中医学中，因外邪袭肺或脏腑功能失调，进而引起肺失宣降，就导致肺气上逆作声而为咳，咳吐痰液而为嗽。

咳嗽的病位在肺,但不仅肺的功能失调会引起咳嗽，五脏六腑的功能失调都会影响到肺的气机与功能，进而间接导致咳嗽。咳嗽的辨证分型很多，《景岳全书》中简要分外感咳嗽和内伤咳嗽，被后代医家沿用到现代[2]。吴宗柏教授，云南省名中医。从事中医药教学、科研和临床工作60余年，擅长于内、儿科病证的诊治，其中对于咳嗽有独到的见解及用药经验，用药强调“精”，临床思维灵活变通。笔者有幸跟随吴宗柏教授学习，收获颇丰，现将其经验整理如下。

1 病因病机

对于咳嗽的病因，中医学认为肺脏受邪以及脏腑功能失调均可导致咳嗽发作。《医学三字经》记载“肺为脏腑之华盖……亦呛而咳矣”，说明咳嗽主要由外邪侵肺与内邪伤肺引起[3]。

咳嗽的病因大致分为外感六淫和内邪两种类型，均为邪犯于肺，肺气上逆所致。外感咳嗽属于邪实，六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅；内伤咳嗽主要病理因素为“痰”与“火”，痰分寒热，火有虚实。老年咳喘，痰于整个病程相伴，病延日久，多见肺脾、肺肾或肺脾肾俱虚，津液输布失调停而为饮，伏积于内形成“夙痰”，并极易引而复发之[4]。吴宗柏教授认为，外感与内伤咳嗽在一定因素影响下可相互影响，相互转化。外感咳嗽由口鼻、皮毛而入，外邪客肺，肺气被郁导致咳嗽。风邪为其主要因素，以此为前提，再辨寒、热、燥，但如外感咳嗽不予重视或日久失治，邪入脏腑，入里化热，形成痰、热的病理因素，或伤及肺气，肺阴亏耗，则易逐渐转变为内伤咳嗽，虚实夹杂，久则肺脏虚脱，甚伤及其他脏腑，从而容易反复发作。

2 治疗原则

外感咳嗽多应祛邪利肺，而内伤咳嗽应分而论之，标实甚者，祛邪而止咳，本虚甚者，扶正而补虚。除直接治肺外，根据中医整体观念辨证思想，还应同时治脾、治肝、治肾等。

无痰不作咳，吴宗柏教授认为痰是咳嗽的诊治中极为重要的一个部分。可以将咳嗽分为“有痰或无痰”两种情况，若是“无痰”且正气足，可化痰止咳以遏制病情的下一步发展；若患者正气不足，可益气化痰助痰排出；若是“有痰”，根据痰与风、寒、热、湿、燥邪相兼进行审症求因，辨证论治[5]。

3 诊治用药

3.1 辨证用药 咳嗽的诊断治疗，中医强调辨证论治。吴宗柏教授认为在主症咳嗽、咳痰的基础上，根据病程、起病的缓急、是否兼表证及患者的舌脉像来区分外感咳嗽与内伤咳嗽。外感咳嗽，多起病急，且常兼见表证，如恶寒、发热、头痛等。内伤咳嗽反复发作，多为久病，可涉及其他脏腑病变，因此治疗时应酌情兼顾。吴宗柏教授将咳嗽分为外感咳嗽与内伤咳嗽两个大类型进行论治，在此基础上，还可视患者的具体情况根据中医的整体观念、四诊合参进一步辨证论治。

外感咳嗽又可分为风寒、风热或兼燥，治疗以疏风为主，常在古方止嗽散、桑菊饮或桑杏汤的基础上加减，吴宗柏教授多用柴胡、葛根、黄芩，伴有咽痒者，加蝉蜕、连翘。内伤咳嗽则有虚实之分，实则主要为痰湿、痰热，先祛邪后扶正，清热化痰利湿；虚则为肺气虚，应以补益肺气为主。属内伤咳嗽者，在二陈汤、三子养亲汤、苏子降气汤等基础上，吴宗柏教授多用半夏、贝母、僵蚕，若阴虚盗汗者，加乌梅、浮小麦;若痰中带血者，加丹皮、藕节;若伴脾胃虚弱者，加砂仁、山药、白术、潞党参;若肾虚者，加杜仲、补骨脂。且内伤咳嗽者，多肺气耗伤，营卫不固，易受风邪侵袭而引发伏疾，吴宗柏教授酌情增加扶正益气药物，如黄芪、白术、防风等。

3.2 辨病用药 咳嗽根据病因不同、起病缓解、病程长短、病位不同，从西医的角度较常见的疾病有上呼吸道感染、肺炎、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、急慢性咽喉炎等。吴宗柏教授擅于根据疾病的特点而辨病用药。例如：上呼吸道感染者，多属外感咳嗽，因六淫外邪侵袭肺系，邪犯与肺，肺气上逆所致，应治以疏邪宣肺，忌收敛，治以疏风散寒，宣肺止咳，常用止嗽散、桑菊饮、桑杏汤等加减；慢性支气管炎者，多属内伤咳嗽，属脏腑功能失调、内邪干肺所致，肺脏气化功能失调，水液不能正常运化，停滞体内，凝结成痰，经风寒之邪等诱因可引发体内宿根而发病，标实者，应重视调理脏腑，燥湿化痰、理气止咳，忌辛散，常用二陈平胃散合三子养亲汤加减或清金化痰汤加减等。

除此之外，吴宗柏教授还擅于结合中药的现代药理研究而辨病用药。例如：治疗上呼吸道感染、肺炎，常选用具有抗炎、抗菌、抗感染、抗病毒功效的中药，如金银花、连翘、大青叶、黄芩、败酱草、野菊花等；治疗支气管哮喘，常选用具有抗组胺兼平喘功效的中药，如紫苏子、蝉蜕、地龙、侧柏叶、款冬花等；治疗急慢性咽喉炎，常选用利咽功效的中药，如山豆根、射干、板蓝根、连翘、甘草等。

3.3 知药用药 叶天士曾提出“久病入络”，其认为久病风邪内伏，与痰瘀相搏，气道挛急使咳嗽极甚，加之邪恋迁延不愈，草木效微，应虫蚁疏通逐邪，加逐风通络。吴宗柏教授对于中医药的性味、功效及现代药理研究都掌握得十分熟练，擅于将传统与现代灵活巧妙地运用于到临证用药中，且尤擅长针对患者的疾病和症状使用虫类药物，例如：蝉蜕、僵蚕、地龙、水蛭等，其治疗咳嗽的一个常用经验方充分体现了以上用药特点。

该方由半夏、贝母、僵蚕、侧柏叶、瓜蒌皮、地龙、蜈蚣、百部、老鹳草、枇杷叶等组成。方中半夏、枇杷叶清肺燥湿，僵蚕、地龙、蜈蚣息风止痉、化痰平喘，治其本；百部、侧柏叶、贝母、瓜蒌皮润肺化痰止咳，老鹳草祛风清热解毒，治其标。结合现代中医药理研究，该方的诸药都对呼吸系统具有不同程度的治疗及改善作用。例如方中僵蚕具有抗炎、抑菌、抗病毒的治疗作用[7]；半夏、贝母、瓜蒌皮在抗炎抑菌、抗病毒的基础上具有镇咳祛痰、平喘的治疗作用[8-11]；地龙除上述作用外，还有抗肺纤维化的特殊作用[12]。经多年的临床实践经验，上述药物从传统中医性味功效及现代药理学研究相结合后，对治疗咳嗽取得了良好的疗效。

4 验案举隅

患者黄某，男，75岁，退休工人。2021年12月15日就诊，主诉：反复发作咳嗽咯痰5年，再发加重2天。现症见:咳嗽、咯痰，痰色白量多，质稠厚，因痰而嗽，痰出而平，胸闷脘痞，体倦，食少，大便时溏，小便偏少，舌苔白腻，脉濡滑。查体：体温正常，唇甲无明显发绀，双肺呼吸音稍粗，双肺可闻及少量湿性啰音，未闻及明显干性啰音及哮鸣音，双下肢无水肿。诊断：咳嗽。辨证：痰湿蕴肺证。患者年老正气不足，久病导致正气耗伤后体虚，脾虚生痰，上渍于肺，壅遏肺气，病程较长，迁延难愈。内伤咳嗽，多属邪实正虚，急则先治其标，后顾其本。故应先祛邪止咳，兼以利小便以实大便。治法:燥湿化痰，理气止咳。自拟方：潞党参20 g，黄芩15 g，半夏15 g，浙贝母15 g，僵蚕15 g，厚朴15 g，仙鹤草15 g，葛根15 g，桑叶15 g，百部20 g，紫菀15 g，款冬花20 g，老鹳草10 g，泽泻10 g。3剂，水煎服，每日1剂，每日3次，150 mL/次，早中晚分服。嘱其避风寒，注意保暖。3日后复诊诉服药后症状改善，咳嗽咯痰减少，现痰稍黏稠量较前减少，胸闷脘痞明显减轻，时感神疲乏力、体倦，纳食稍改善，大便仍时溏，小便正常，舌苔白微腻，脉细滑。调整治疗方案:前方以祛邪为主，现应顾护本虚，治以益气补肺健脾，化痰止咳。方药：黄芪30 g，潞党参20 g，炒白术20 g，仙鹤草15 g，五味子15 g，乌梅15 g，半夏15 g，浙贝母15 g，紫菀15 g，百部15 g，蜈蚣2条，甘草5 g。6剂，煎服法及注意事项同前。随访：症状已明显缓解。

5 小结

吴宗柏教授在多年的临床工作中，对于咳嗽的诊治方面，十分重视患者主症、次症及舌脉象，辨病辨证分型，结合中西医诊治及现代中药药理学用药，并擅于根据病程的进展、患者体质及时调整方药组成、剂量，以便达到最佳效果。吴宗柏教授认为咳嗽的病因病机主要归结为肺脏受邪以及各脏腑功能失调，肺失宣泄，肺气上逆所致。外感咳嗽应祛邪利肺，内伤咳嗽标实为主者，祛邪止咳；本虚为主者，扶正补虚，并从整体出发，调节相关脏腑功能。吴宗柏教授在临证中，强调用药“精”，辨病辨证，知药用药，选方精确，药物配伍灵活，疗效显著。