甘文平 李坤正 杨 竟

咸丰县中医医院，湖北 咸丰 445600

《校注妇人良方》[1]是明代著名医家薛己对陈自明《妇人大全良方》的校注本，流传颇广。薛氏在原著的基础上进行了大量增减，并记载了400余则典型医案，使该书内容更加贴近临床，是《妇人大全良方》流传最广的版本。

痒症是以皮肤瘙痒为表现的一类病症[2]，可见于多种疾病，严重影响患者身心健康和生活质量。薛氏在《校注妇人良方》一书中详细论述了妇女皮肤瘙痒的诊治，并列举了大量医案佐证。本文就相关内容进行了深入研究，总结了薛氏治疗痒症的学术经验，并选取了其中5则典型医案进行分析，以期为临床治疗皮肤瘙痒症提供参考。

1 六淫致病，尤重火热邪气

外感六淫和内生五邪皆可导致皮肤瘙痒，但最常见的是火热之邪。薛氏强调，“前症(血风瘾疹瘙痒)有身发疙瘩……皆肝经风热血燥”[1]820“妇人血风疮，因肝脾肺经风热，或郁火血燥所治”[1]996，可见薛氏对火热邪气的重视。

《类经》云“热甚则疮痛，热微则疮痒”[3]，火热邪气与皮肤病之间有着密切联系。国医大师禤国维也将“火”看作是皮肤病最常见的致病因素[4]。导致皮肤瘙痒的火热邪气，既可以是直接感受外邪而发生，也可以是感受外邪后“五气皆能化火”而成，也可以是脏腑功能失调或情志病变导致“五志皆能化火”而成。由于皮肤病多缠绵难愈，大多数皮肤病都随着病情迁延而化热，因而临床以热证最为常见。在薛氏列举的证型及列举的医案中，亦以热证居多，其主要证型有肺经风热、风邪郁热、肝经怒火、脾经郁热、血虚生热等。薛氏明确指出了“肺经风热，用清热消风散”[1]996“若因风邪郁热所致，用荆防败毒散”[1]998，其它热证则随证治之。

2 情志致病，常以郁怒为主

情志变化本身是人对客观环境刺激的不同反应，是人人都有的情绪体验。一般情况下情志变化不会导致疾病，只有突然过激的情志或者持久的不良情志刺激，超过了人体所能承受和调节的范围，才会引发疾病。当病变表现在皮肤，即可发为皮肤病[5]。同时，由于皮肤瘙痒而影响睡眠，亦可导致精神不振、神情忧郁而影响病情。

薛氏同样重视情志因素对皮肤瘙痒的致病作用。他在《校注妇人良方》中论述了多种不良情志导致的皮肤瘙痒的治疗方药，其中以久郁、多怒为主，并列举有多则医案佐证，如“妇人怀抱久郁，患前症”[1]997“因郁怒患前症”[1]998等因长期抑郁而导致的血风疮、赤游风；“忿怒身发疙瘩”[1]821“善怒，遍身作痒”[1]997等因怒导致的皮疹、皮肤瘙痒。不良情志往往直接伤及人体气血而致病，并与肝脾等脏腑功能密切相关，容易导致气血亏虚或血燥化热，继而发为皮肤病变。

3 诊明病性，先辨气分血分

薛氏继承了陈自明的观点，在痒症的辨证过程中主张先辨气分血分。具体而言，“赤属血分，白属气分”[1]820，根据皮肤病变颜色的不同而辨为不同的证型。气分证皮疹多为白色，常见于肺经风寒、肺脾气虚等证；血分证皮疹多为红色，甚至“如丹毒”，可见“脓水淋漓”，多见于肝经血热、血虚内热等证。痒症的发生与人体气血盛衰变化有着密切联系。当气血充盛，皮肤得气血滋养，功能得以正常发挥；而当气血发生病变，出现“不通”“不荣”，不仅可导致痛症，还是痒症的两大病机[6]。

《素问·至真要大论》云“诸痛痒疮，皆属于心”[7]，而心主血脉，表明了痒、疮与血脉的关系。陈自明在《妇人大全良方》中也强调：“治风先治血，血行风自灭。”[8]65有现代研究[9]也表明，血分病变如血瘀、血虚、血热等是导致皮肤瘙痒的重要因素，只有气血的功能恢复正常，皮肤得到正常濡养，才能使疾病痊愈。

4 病虽在皮，治疗须重脏腑

薛氏认为“妇人血风疮，因肝脾肺经风热”[1]996，且在血风瘾疹瘙痒、血风疮、赤白游风方论及医案中也多处提及肝、脾、肺等脏。人体是一个有机的整体，脏腑之间生理功能协调正常发挥，是人体保持健康的基本条件。当脏腑之间功能失调，也可表现为皮肤病变[10]，正如《外科启玄》云：“凡疮疡，皆由五脏不和，六腑壅滞，令经脉不通则生焉”[11]。已故名老中医李可也曾强调“见皮治皮，永无愈期”[12]。由此可见，皮肤病虽然表现在皮肤，但其治疗仍然需要坚持整体观念，重视从脏腑论治。

在薛氏列举的证型中，涉及肝与脾的证型占了一半以上，主要有肝火血燥、肝经风热、肝经怒火、脾经血燥、脾经血虚、脾经郁结、肝脾郁火、肝脾气虚、肝脾血虚风热等证型，薛氏对肝脾的重视可见一斑。另外，因肝脾与血的生成和运行有着密切联系，也从脏腑的角度证实了薛氏对治疗血分的重视。

5 合理用药，反对滥用风药

因皮肤病常有“风邪”的表现，故风药在皮肤病的治疗中运用颇为广泛[13]。但薛氏反复强调须合理使用风药，切忌滥用，以免变生他症，造成不良后果。在《校注妇人良方》一书中，共有3处提及滥用风药可能导致的不良后果：①若专用风药，复伤阴血，必致痉挛等症(《校注妇人良方·卷四·妇人血风瘾疹瘙痒方论第三》)[1]820；②若专用风药以治其外，则阴血复伤，反致他症矣(《校注妇人良方·卷二十四·妇人血风疮论第六》)[1]996；③或专用祛风之剂，肝血愈燥，则血随火化，反为败症矣(《校注妇人良方·卷二十四·妇人赤白游风论第七》)[1]998。可见，薛氏认为若不根据患者的病情需要而滥用风药，不仅徒伤阴血，导致血虚、血燥、血热而加重病情，还可能造成肢体痉挛，甚至出现“败症”等不良后果。

6 典型医案

6.1 血虚内热案 原案：一妇人身发疙瘩，或如丹毒，痒痛无常，搔碎成疮，脓水淋漓，发热烦渴，头目眩晕，日晡益甚，此为血虚内热之症，以当归饮加柴胡、山栀治之而愈(《校注妇人良方·卷四·妇人血风瘾疹瘙痒方论第三·附治验》)[1]820。

按：此案患者身发疙瘩而痒痛无常，颜色如丹毒，色赤者属血分；脓水淋漓、发热烦渴为热邪内盛，灼伤血肉，伤及阴液；头目眩晕，为血虚不能上养头目，日晡加重乃虚热扰动；因此诊断为血风瘾疹瘙痒之血虚内热证。当归饮子是多种因血虚而致瘙痒的皮肤病的常用方，可养血润燥、祛风止痒；又于方中加入柴胡、山栀以清解热邪，标本同治而获痊愈。

6.2 肝火血热案 原案：一室女十四岁，天癸未至，身发赤斑痒痛，左关脉弦数，此因肝火血热，以小柴胡汤加山栀、生地、丹皮治之而愈(《校注妇人良方·卷四·妇人血风瘾疹瘙痒方论第三·附治验》)[1]821。

按：此案中，患者身发赤斑，赤属血分；左关脉弦数，为热邪在肝，故诊断为血风瘾疹瘙痒之肝经血热证。小柴胡汤为和解少阳之剂，亦用于治疗热入血室，可使血分邪热升发而出。又加山栀、生地、丹皮清解火热邪气，从而愈疾。因肝主疏泄的功能失职，故患者十四岁而天癸未至。薛氏在“妇人赤白游风方论”后附有一则类似的医案，并指出：大凡女子天癸未至……多有此证[1]998。陈自明原著中也记载有一则女子十九岁因月经不行而倒经的医案，亦诊断为血热证，治以清热凉血之四生丸而愈[8]135。可见，女子二七之后，天癸当至而不至者，多为肝火血热之证。

6.3 久郁脾胃亏损案 原案：一妇人怀抱久郁，患前症，脓水淋漓，服连翘消毒散，食少胸痞；服清气化痰汤，作呕吐痰；服清热化痰丸，烦热畏寒，四肢焮热，面目赤色，脉大而无力。余以为脾胃亏损，而虚寒隔阳于外，遂用六君子加炮姜以治之，诸症稍愈，饮食顿进。又佐以四物汤，诸症渐愈。又以四君子每味各一钱，四物汤每味各五分，诸症全愈(《校注妇人良方·卷二十四·妇人血风疮论第六·附治验》)[1]997。

按：此案患者因长期抑郁而患血风疮，虽表现出热象，但屡次服用清热化痰之剂后，反而出现了“食少胸痞”“作呕吐痰”“烦热畏寒”等不能受药的症状，究其原因，其热象并非实热。从脉象大而无力，可知患者气血亏虚。由于持久的抑郁，气机郁结，伤及脾胃，故气血生化无源。故予以六君子加炮姜健脾胃，佐以四物汤，使气血生化有源。接着用四君子补气、四物汤养血，机体气血得以恢复，疾病方能痊愈。

6.4 性躁肝火伤脾案 原案：一妇人性躁患之，寒热口苦，胁痛耳鸣，腹胀溺涩，年余矣。此属肝火伤脾，用四君子加柴胡、炒山栀、炒龙胆数剂，更与逍遥散兼服而疮愈。又与六味丸及逍遥散七十余剂而愈(《校注妇人良方·卷二十四·妇人血风疮论第六·附治验》)[1]996。

按：此案患者平素性格急躁，患血风疮，“寒热口苦、胁痛耳鸣”为肝经火热，“腹胀”为脾虚，可诊断为肝火伤脾证。处方予以四君子汤健脾益气，柴胡、炒山栀、炒龙胆三味为龙胆泻肝汤之变方，可清泻肝火。再用逍遥散疏肝解郁、养血健脾，疮痒得愈。后期加用六味地黄丸养肝肾之阴，以滋水涵木，达到治病求本的目的。

6.5 误用风药加重、致死案 原案：一妇人患赤游风，晡热痒甚。余用清肝养血之剂，不信。乃服大麻风药，臂痛痉挛，又服化痰顺气之剂，四肢萎弱。又一妇患前症，数用风药，煎汤泡洗，以致腹胀，并殁(《校注妇人良方·卷二十四·妇人赤白游风论第七·附治验》)[1]998。

按：此案中两名患者皆是误用风药的案例。前者为肝血亏虚内热证，当清养肝血，患者不信医者，反而服用了大麻风药。大麻风药多为辛温祛风之品，患者服药之后徒伤阴血，机体得不到阴血的滋养濡润而“臂痛痉挛”，使得病情加重。误治之后，又用化痰顺气之药，伤及脾胃，导致“四肢萎弱”。后者因多次误治，反复使用风药，最终导致患者死亡。薛氏认为皮肤瘙痒虽表现为“风”的症状，但绝不可不详加辨证而滥用风药。此案中的两名患者，对后之学者有着非常重要的警示作用。

7 小结

薛己将自己的学术思想贯穿于《校注妇人良方》一书，并记载了大量医案加以佐证，为后世提供了有益的指导。薛氏在治疗痒症方面经验丰富，重视火热邪气与不良情绪在发病和转归中的作用，治疗上重视调理气血及脏腑功能，反对滥用风药，其学术经验对当代临床治疗皮肤瘙痒症有着十分重要的指导意义，值得进一步研究运用。