姜红红

湖北中医药大学第一临床学院，湖北 武汉 430000

防己地黄汤为仲景经典方剂之一，由防己、生地黄、桂枝、防风、甘草组成，原方见于《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》篇，仲景提出用之医治中风伴有神志改变者，《金匮要略》谓“防己地黄汤，治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。”由此可知其临证要点主要表现为：烦躁，心神不安，性情狂躁，行为怪异，自言自语，脉象浮浅[1]，皮肤病日久易成慢性，且多数皮肤病伴有瘙痒剧烈、损容等特点，给患者造成了极大的心理负担，也对患者的生活产生了很大影响。曾宪玉教授师从经方学派大家冯世伦教授、中医皮肤名医徐宜厚、杨志波教授，临床善用六经辨证活用经方治疗皮肤病，临床运用防己地黄汤治疗多种皮肤病，指出方中生地黄补虚、除烦，防己除烦兼去水饮，桂枝、甘草、防风疏风解表，全方旨在滋阴养血除烦、疏风清热，临床运用防己地黄汤治疗皮肤病获良效，现介绍如下。

1 验案举隅

1.1 特应性皮炎案 李某某，女，17岁，2021年5月31日初诊。全身起红斑伴瘙痒17年。患者自幼双下肢起红斑伴瘙痒，至13岁左右全身反复红斑、斑块、丘疹伴瘙痒、渗液，在外院就诊确诊“特应性皮炎”，此后间断外用激素、注射激素治疗，皮疹仍反复发作，现颜面部、躯干、上下肢可见弥漫性暗红色斑，上覆密集斑块、片状密集丘疹，结痂脱屑，部分皮疹仍有渗液。刻下症：口渴喜饮，身灼热，焦躁，夜寐不宁，大便通畅，小便色黄，时有干呕，舌质色红，苔薄黄。西医诊断：特应性皮炎。中医诊断：四弯风，少阳证。处方柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡15 g，生龙骨10 g,酒黄芩10 g，党参10 g,生牡蛎10 g，生地黄15 g，法半夏10 g，苦参10 g，大黄6 g，生姜10 g。共7剂，日服1剂，水煎分两次服。

2021年6月7日二诊，患者诉服药后流滋好转，瘙痒显著减轻，肌肤较前滋润，夜寐稍安，仍感身灼热、心情烦躁，大便或稀，时有恶寒，小便仍色黄，舌淡红，苔薄。予以柴胡桂枝汤合防己地黄汤加减治疗，大黄6 g，酒黄芩10 g，防己10 g，法半夏10 g，党参10 g，大枣10 g，炙甘草6 g，桂枝10 g，茯苓15 g，龙骨10 g，生地黄20 g，苦参10 g，牡蛎10 g，生姜10 g，南沙参10 g，柴胡10 g，共14剂，每日1剂，分两次服用。2021年7月5日三诊，患者皮疹显著减轻，躯干皮损基本好转，无身热，情绪焦躁好转，夜寐较前安宁，面部可见暗红斑，干燥脱屑，口中和，食纳如常，大便正常，舌质淡红，苔薄白。继以防己地黄汤加减治疗。

按:《伤寒论》第263条言“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，第101条提出“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，该患者初诊时表现为“口渴喜饮，身灼热，烦躁，夜不成眠，皮疹渗液明显”，故辨证属少阳病之范畴，邪热内蕴，损耗津液，故口渴喜饮、身灼热；热扰心神则夜寐不安、烦躁；慢性皮疹急性发作，正邪斗争激烈，故皮损渗液明显；邪在少阳，不可汗、下，当治以和解，故而治以柴胡加龙骨牡蛎汤，方中生龙骨、生牡蛎重镇安神，柴胡疏散退热，酒黄芩、大黄苦寒清热，生地黄滋阴清热，诸药并举，使郁里之邪热得以从各路消散。生姜、半夏降逆止呕，党参补气生津，全方安神助眠与和解少阳枢机并举，患者服药后皮疹渗液明显好转，但仍感烦躁不安，间或恶寒，因此复诊予以柴胡桂枝汤合防己地黄汤加减。柴胡桂枝汤仲景用治太阳、少阳合病之证，患者时有恶寒，情绪烦躁，身热，故合用此方以期和解少阳与解表并举；防己地黄汤用以滋阴除烦，凉血止痒，两方合用，以凑和解少阳、滋阴除烦、安神止痒之功。

1.2 银屑病案 龚某某，女，67岁，2021年7月21日首诊。因“全身反复红斑、鳞屑伴瘙痒1年余”就诊。患者诉8年前曾有起类似皮疹病史，前医按银屑病治疗后基本痊愈(具体治疗不详)。1年前患者无明显诱因双下肢再发相似皮疹，未予以治疗，皮疹逐渐加重，渐及全身，现双小腿可见密集黄豆大小暗红色斑块，上覆鳞屑，全身可见散在分布的绿豆大小暗红色斑疹、丘疹，瘙痒剧烈。刻下症：皮疹灼热，口渴欲冷饮，大便干，平素易发口腔溃疡，腹胀，手热，舌暗红，苔薄，脉数而有力。既往有肝硬化病史，冠心病支架植入史。西医诊断：银屑病？中医诊断：白疕，血热证。予以茯苓15 g，党参15 g，大青叶10 g，生姜10 g，苍术15 g，广陈皮30 g，枳实10 g，法半夏12 g，甘草6 g。7剂，水煎服，日服1剂，分两次服用，外用丁酸氢化可的松乳膏涂擦，皮损处皮肤取标本送病理检查。

2021年7月28日二诊，患者诉服药后红斑颜色较前变淡，仍瘙痒难耐，皮损内似虫行感，手热，仍感腹胀。四肢密集暗红色丘疹，质地坚实，手掌指腹侧见红斑、干燥鳞屑、皲裂，瘙痒加重，舌淡苔薄。病理检查结果提示符合银屑病改变。诊断：寻常型银屑病。中医诊断：白疕，血热证。在一诊方的基础上合用防己地黄汤加减治疗：茯苓15 g，党参15 g，苍术15 g，桂枝6 g，广陈皮30 g，枳实10 g，姜半夏12 g，生姜10 g，甘草6 g，防己10 g，大青叶10 g，生地黄90 g，防风6 g。7剂，水煎服，每日1剂，分两次服用。

2021年8月4日三诊，患者因故未能面诊，以下病情由家属代述：服上方后皮疹显著好转，瘙痒减轻，新发皮疹减少，唯手掌皮损无明显变化，现自觉口干、口苦，大便畅。故予防己地黄汤联合小柴胡汤加减治疗：党参10 g，土茯苓30 g，酒黄芩10 g，大枣10 g，炙甘草6 g，生姜10 g，甘草6 g，防己10 g，大青叶10 g，柴胡12 g，生地黄90 g，桂枝6 g，防风6 g。14剂，服法同前。

按：老年患者，平素身体状态较差，邪热郁里，阻滞气机，故患者腹胀；热邪耗气伤津，则患者口渴欲冷饮；肠腑失于濡养润泽，故可见大便干；火热邪气上炎，故患者平素易发口腔溃疡，皮疹灼热、手热、舌暗红，苔薄，脉数而有力均是热盛于里之象，热盛于里，火热生风，故觉皮疹瘙痒难耐，四诊合参，中医辨证属血热证。患者自觉腹胀、手热，故以陈皮行气除胀，大青叶清热凉血，考虑患者年老体弱，故以四君子汤健脾补气，生姜、甘草顾护中焦，以防伤正；二诊时患者诉服药后皮疹无显著变化，手掌部皮损反而加重，出现明显干燥鳞屑、皲裂，实属血热津伤之证，因此考虑合用防己地黄汤，且生地黄用量独大，取其性寒味甘以凉血养血、养阴润燥之用，他药用量较轻，诚如清代名医徐灵胎所言“此方他药轻而生地独重，乃治血中之风也”；三诊患者皮疹好转，但表现出口干、口苦等小柴胡汤证之象，故处以防己地黄汤与小柴胡汤合方加减治疗，以司和解少阳与养阴润燥同举。

1.3 嗜酸性粒细胞增多性皮炎案 罗某，女，94岁，2021年7月23日就诊。患者因“全身红疹、斑块瘙痒数年”前来就诊，曾住院治疗(具体不详)，皮损无明显好转，后转中医治疗，前经潜阳封髓丹、桂枝去桂加麻黄附子细辛汤等治疗，皮疹未缓解。现四肢、躯干可见大片暗红色斑块，上覆鳞屑，刻下症：恶寒，双下肢水肿，或手抖，口渴明显，身热，每日饮水较多，小便色黄，大便偏稀，舌暗红，薄苔，近3天出现自言自语、呓语等神志症状。查血液常规提示：嗜酸性粒细胞百分比19.8%，嗜酸性粒细胞绝对值1.06×109/L。西医诊断：嗜酸性粒细胞增多性皮炎。中医诊断：湿疮，热盛伤阴、兼有水饮在表证。方证对应，处以防己地黄汤联合三物黄芩汤加减治疗：白鲜皮10 g，防己10 g，苦参6 g，生地黄90 g，桂枝10 g，黄芩10 g，甘草6 g，茯苓45 g，白术30 g，防风10 g。7剂，水煎服，每日1剂，嘱患者若大便稀溏则将生地黄改为60 g。

2021年9月4日复诊：患者家属代述服药后患者皮疹及瘙痒、水肿明显减轻，因受疫情影响，加之患者在家不慎摔倒已卧床不起，已自行取药加服一月，生地黄用量改为60 g。8月8日复查血常规提示嗜酸性粒细胞降为0.42×109/L，刻下症：皮疹及瘙痒、水肿明显减轻，独语不休，言家中有鬼，手妄动，食纳不佳，口渴欲饮，大便畅通，小便少，1天前口吐清涎，左下肢乏力，无法行走。予以防己地黄汤加减医治：防己10 g，白鲜皮10 g，生地黄60 g，防风10 g,甘草6 g，茯苓45 g，白术30 g，黄芩10 g，桂枝10 g，14剂，水煎服。此后患者没有再来复诊，于10月中旬致电随访，患者家属言患者因脑血管意外已去世，去世前患者皮疹已基本好转，未诉不适。

按语：患者初诊时皮疹色红，干燥脱屑，伴双下肢水肿，考虑老年患者，阳气不足，故以潜阳封髓丹合真武汤、桂枝去桂加麻黄附子细辛汤等温阳利水之剂，以期振奋阳气，结合患者病症，辨证属阳虚水饮内停之证，虽屡用温阳之法，但患者并无好转，8月3日前来复诊时，患者出现了自言自语、呓语等神志症状，遂转变辨证思路，患者皮疹色红，干燥脱屑，因此考虑其为热证、阳证；兼见下肢水肿、手抖，口吐清涎，考虑为水饮在表之故；口干欲饮，小便黄，考虑是津液不足、热盛伤阴的缘故，故处以防己地黄汤合三物黄芩汤加茯苓、白术，处方中使用大剂量的生地黄达90 g，主要取其养阴生津，清热凉血之功；患者手抖，虑其为水饮在表之故，因此加用茯苓、白术，有合防己茯苓汤之意，以祛除在表之皮水;合用三物黄芩汤以清泻里热。老年患者，平素健康状况较差，恐药重伤身，故告知患者家属若见大便稀溏，则将生地黄减量后服用，9月4日复诊时，患者家属代述患者皮疹显著好转，但出现独语不休，言家中有鬼，手妄动等神志症状，结合防己地黄汤主症“烦躁，心神不安，性情狂躁，行为怪异，自言自语”，故处以防己地黄汤原方加减，以滋阴清热，除烦止痒，后来电话随访，患者家属诉皮疹基本消退，无奈已因脑血管意外离世。

3 小结

防己地黄汤原文载其主治中风伴有神志改变的病证，方中重用生地黄，如经方大家胡希恕所言为“强壮性的祛瘀药”，仲景在阴津不足，血分有热等病症中常重用此药[2]，取其养阴生津、清热凉血之功，大有“治风先治血，血行风自灭”之意，且生地黄蒸熟绞汁后兼能补虚[3]；防风温而不燥，为“风中之润剂”，《神农本草经》中谓其能“主大风”，与大剂量生地黄同用，令其祛风而不伤血，风血同治，现代药理研究发现防风含有抑制血小板聚集、降低血液粘度的成分，有很好的抗炎作用[4]；防己功善祛风除湿，《神农本草经疏》云其可治“热气诸痫”，研究发现防己可通过抑制白三烯等炎症介质的产生，从而发挥光谱抗炎作用[5]，防风、防己相须为用，以助祛风散邪止痒；桂枝功善温心阳、通经脉，合甘草辛甘则化阳，更有桂枝甘草汤之意，以助温通心阳，且原文要求以酒浸诸药，一方面取其辛散以助药力之意，更有借酒辛热之性以防止生地性寒而致寒凝心脉之弊，本方方后特别提出当以“铜器盛其汁”，陶汉华等[6]临床用方剂地黄汤治疗银屑病发现是否用铜器疗效大不一样，现代研究也发现人体神经系统对铜缺乏非常敏感，铜不足或可致大脑皮层广泛的髓鞘缺失和进行性脊髓脱髓鞘，产生精神紧张、视觉反应迟钝等一系列神经系统表现[7]。虽然本方主治病症多伴有神志改变，但并非只用于此，防己地黄汤中“其脉浮”实则是血虚的表现，如《金匮要略·中风历节病脉证》篇提出“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或作或右”，血虚日久生热，耗气伤津，清代名医尤在泾在其著作《金匮要略心典》中指出“狂走谵语，身热脉大者，属阳明也。此无寒热，其脉浮者，乃血虚生热，邪并于阳而然，桂枝、甘草、防己、防风、酒浸取汁，用是轻清，归之于阳，以散其邪。用生地黄之甘寒，蒸熟使之归于因，以养血除热”。凡皮肤病日久不愈，或患者本为阴虚之体，患者往往表现为皮肤干燥，皮损枯燥脱屑，甚或皲裂等一派津伤不润之候，或皮肤病迁延不愈，耗气伤津，均可用本方滋阴清热，凉血祛风，润燥止痒，津液得复，虚热得消，则皮损自愈。