李齐，符碧峰，张熙南，张成龙，张君涛，王平

（1．天津中医药大学，天津 301617；2．天津中医药大学第一附属医院骨伤科，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193）

腰椎间盘突出症（LDH）是指由于腰椎退行性变或外力作用或遗传等因素导致腰椎间盘纤维环破裂，髓核及周围组织自破裂口向后突出，刺激或压迫神经根所引起的以腰痛及下肢放射痛为主要临床表现的一类疾病[1]。随着人类工作和生活方式的改变以及人口老龄化的发展，LDH的发病率呈逐年上升态势，未来将成为人类面对的主要疾病之一[2]。积极预防、精确诊断、精准治疗是应对这一问题的关键，目前对于LDH的诊断主要依靠影像学检查，其中磁共振成像（MRI）因其具有软组织分辨率良好、可矢状面成像等优点是脊柱疾病的首要检查方法[3]。但有研究发现部分患者的临床症状与影像学不符，这一现象会导致漏诊甚至误诊的发生[4]。同时一些学者通过对LDH患者MRI表现分析发现，影像学结果可为中医辨证提供参考[5]，但是尚缺乏利用影像学资料来客观评估患者病情的相关研究。据文献研究发现，LDH患者中属气滞血瘀型所占比重最大[6]。为此，笔者回顾性研究2019年1月—2020年10月就诊于天津中医药大学第一附属医院骨伤科且符合纳排标准的249例气滞血瘀型LDH患者，分析其MRI表现与疼痛程度、腰椎功能、中医证候积分的相关性，以期为精确评估患者病情提供客观化依据，现报道如下。

1 研究对象

1.1 一般资料 通过“医渡云”系统进行病例检索，共检索出2019年1月—2020年10月就诊于天津中医药大学第一附属医院骨伤科的LDH患者557例，其中符合纳排标准的患者249例。男101例（40．56%），女 148 例（59．44%），平均年龄（46．44±10．92）岁，平均病程（25．02±33．98）个月，平均体重指数（BMI）（25．32±3．67）kg/m2，所有患者均选取突出物最大且与症状体征相符的病变节段测量，其中腰椎（L）3/4节段 56例（22．49%），L4/5节段 94例（37．75%），骶椎（S）5/S1 节段 99 例（39．67%）。

1.2 诊断标准 参照中华医学会骨科学分会2020年4月制定的《腰椎间盘突出症诊疗指南》[7]：1）急性或慢性腰背部疼痛，可伴有下肢放射性痛。2）腰部活动受限或代偿性侧凹。3）受累神经根支配区域肌肉无力和（或）运动、感觉障碍。4）神经牵拉试验阳性。5）严重者压迫马尾神经可出现马尾综合征。6）影像学显示椎间盘突出且与神经定位相符。

1.3 中医证候诊断标准 参照国家中医药管理局制定的《中华人民共和国中医药行业标准-中医证候诊断标准》[8]（ZY/T001．1-94）关于气滞血瘀型LDH的诊断：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质紫暗，或有瘀斑，脉弦紧或涩。

1.4 纳入标准 1）所有患者均符合LDH诊断标准，且为第一诊断。2）所有患者均符合中医证候诊断标准（气滞血瘀型）。3）年龄在18～60岁之间。4）病例数据完整。

1.5 排除标准 1）不符合上述纳入标准。2）合并代谢类疾病或器质性病变者。3）肿瘤所致的腰腿痛。4）有腰椎手术史的患者。5）病例数据不完整或其他不适合入选的病例。

2 研究方法

2.1 影像学检查方法 采用3．0T螺旋磁共振仪对患者进行检查（西门子Skyra），矢状面T1WI序列：Thk：4．0 mm，层间距：10%。矢状面 T2WI序列：Thk：4．0 mm，层间距10%。横轴位（冠状面）T2WI序列：Thk：3．0 mm，层间距 10%。

2.2 突出物测量方法 参照Jackson分型[9]，在MRI图像上选取突出物最大且与症状体征相符节段的间盘，应用东华医学影像系统（4．0．0．1 版本）首先在横轴位上做平行于椎体后缘的水平线L，然后分别做垂直于水平线L的椎管矢状径线H和垂直于水平线的突出间盘矢状径线h，最后计算椎间盘突出矢状径指数，即h/H。0%～25%为1级，25%～45%为2级，45%以上为3级。见图1。

图1 突出物测量方法Fig.1 Protrusion measurement method

2.3 评价指标

2.3.1 影像学评价指标 1）突出物因素（主要评价指标）：根据Jackson分型测量情况，将椎间盘突出矢状径指数乘以2，即1级为2分，2级为4分，3级为6分。2）伴随指征（次要评价指标）：根据检查回报结果（由两名工作10年以上的放射科医师完成），对伴随有许莫氏结节、终板炎、骨髓水肿、腰椎管狭窄、腰椎间盘多节段突出指征的患者，每个指征计1分。3）MRI综合表现：突出物因素总分+伴随指征总分。

2.3.2 相关因素评价指标 参照中华医学会骨科学分会2020年4月制定的《腰椎间盘突出症诊疗指南》，采用视觉模拟评分法（VAS）[7]评价患者疼痛程度，采用日本骨科协会评估治疗分数（JOA）[7]评价患者腰椎功能，参照孙佳佳《腰椎间盘突出症中医证候测评量表初步编制》[10]，根据患者中医症状表现，制定中医症状评价量表。见表1。

表1 中医症状评价量表Tab.1 TCM syndrome evaluation scale 分

2.4 统计学方法 采用SPSS 24．0软件进行统计学分析，计数资料用例数和构成比来表示，计量资料首先检验是否存在数据异常值，然后检验是否符合正态分布，不符合正态分布的计量资料采用Spearman相关系数检验分析其相关性，检验水准α=0．05。

3 研究结果

3.1 突出物因素与疼痛程度、腰椎功能、中医证候积分相关性分析 对纳入的249例LDH患者突出物大小与疼痛程度、腰椎功能、中医证候积分统计分析发现：1）突出物大小与患者的疼痛程度无相关性，无统计学意义（P＞0．05）。2）突出物大小与腰椎功能呈负相关，即椎间盘突出矢状径指数越高，患者的腰椎功能越差，有统计学意义（P＜0．001）。3）突出物大小与中医症状表现呈正相关，即椎间盘突出矢状径指数越高，患者的中医症状表现越重，有统计学意义（P＜0．001）。4）突出物大小与患者腰椎功能的相关性大于与中医症状表现的相关性。见表2。

表2 突出物因素与VAS、JOA、中医症状积分的相关性Tab.2 Correlation between salient factors and VAS，JOA and TCM syndrome score

3.2 伴随指征与疼痛程度、腰椎功能、中医症状积分相关性分析 对纳入的249例LDH患者伴随指征与疼痛程度、腰椎功能、中医症状积分统计分析发现：1）伴随指征与患者疼痛程度呈正相关，即伴随指征越多，患者的疼痛感越强，有统计学意义（P＜0．05）。2）伴随指征与患者腰椎功能呈负相关，即伴随指征越多，患者的腰椎功能越差，有统计学意义（P＜0．001）。3）伴随指征与中医症状表现呈正相关，即伴随指征越多，患者中医症状表现越重，有统计学意义（P＜0．001）。4）伴随指征与中医症状积分的相关性最大，依次为腰椎功能、疼痛程度。见表3。

表3 伴随指征与VAS、JOA、中医症状积分的相关性Tab.3 Correlation between adjoint indication and VAS，JOA and TCM syndrome score

3.3 MRI综合表现与疼痛程度、腰椎功能、中医症状积分相关性分析 对纳入的249例LDH患者MRI综合表现与疼痛程度、腰椎功能、中医症状积分综合分析发现：1）患者MRI综合表现与疼痛程度呈正相关，与腰椎功能呈负相关，与中医症状表现呈正相关，均有统计学意义（P＜0．05）。2）患者 MRI综合表现与腰椎功能的相关性最大，依次为中医症状积分、疼痛程度。见表4。

表4 MRI综合表现与VAS、JOA、中医症状积分的相关性Tab.4 Correlation between MRI comprehensive manifestations and VAS，JOA and TCM syndrome score

4 讨论

LDH是骨伤科常见病、多发病，中医将其归结为“痹证”“腰痛”范畴，其病因主要与外感，筋伤、正虚等因素有关[11]。杨文斌等[12]对2 724例LDH患者中医证候特征研究发现，气滞血瘀是LDH的主要发病机制（60．2%）。与其他证型不同，气滞血瘀证属中医八纲辨证中的“实证”，这样的患者大多有跌扑闪挫病史，且疼痛性质多为“刺痛”。正如《医学心悟·腰痛》所述：“若因闪扭挫伤跌扑，癖邪于内，转侧若刀椎之刺，大便色黑，脉涩，癖血也。”[13]对于气滞血瘀型LDH的治疗，临床上常采用行气活血、舒筋通络之法，如李海林[14]采用化瘀消痛方治疗气滞血瘀型LDH发现，与对照组相比，化瘀消痛方不仅能改善患者的临床症状，且可显著降低白介素-6（IL-6）、转化生长因子-β1（TGF-β1）等血清炎性指标。刘海起教授善于应用血府逐瘀汤来治疗气滞血瘀型LDH，治以活血化瘀、舒筋通络[15]。随着中医药现代化进程的加快，一些具有活血化瘀功效的中药单体制剂逐渐应用于临床，如红花注射液、香丹注射液等[16]。

MRI自问世以来被广泛应用于临床，尤其在骨伤科疾病的诊治中发挥着重要作用[17]。MRI有较高的软组织分辨率且可矢状位成像，这一特点可使临床医师更加直观的评估患者脊髓情况。另外MRI还有多序列成像特点，温群等[18]经前瞻性研究发现，T2加权成像技术能够定量评估腰椎间盘的退变程度，进而实现对LDH的早期发现、早期治疗。张青波等[19]研究发现，DWI序列能够检查活体细胞水分子扩散能力，可准确反映椎体内外细胞水分子丢失情况，这一现象对于早期诊断椎体及软组织病变和评估治疗效果具有重要价值。

既往关于LDH患者MRI表现的研究有很多，胡君等[20]经对照研究发现，LDH患者MRI Pfirrmann分级与中医辨证分型存在对应关系，可为中医辨证施治提供量化依据，同时在一定程度上反映了疾病的严重程度。冯国洋等[21]研究显示，轻、中度LDH患者MRI参数（髓核区、纤维环区T2值）存在明显差异，且MRI参数与腰椎功能、腰部疼痛程度存在相关性，这项研究从分子生物学角度阐释了MRI表现与病情的相关性。

本研究以全面分析气滞血瘀型LDH患者MRI表现形态学改变为出发点，结果表明：1）突出物大小与疼痛程度无相关性，说明患者疼痛程度可能主要受其他因素影响。2）突出物大小与腰椎功能、中医证候表现均有相关性，突出物大小会影响椎管内容积，突出物越大对于走形于椎管内的神经根压迫越大，进而患者的症状体征越重，杨礼庆等[22]研究发现，LDH患者行椎间盘切除术后，早期恢复神经功能的患者其神经根血流量明显高于延期恢复的患者，因此突出物造成神经根血流量的变化可能是影响患者症状体征的因素之一。3）伴随指征与疼痛程度、中医证候积分呈正相关，与腰椎功能呈负相关，伴随指征在一定程度上可反映患者腰椎间盘退变程度，伴随指征越多则代表患者病变越复杂。

综上所述，气滞血瘀型LDH患者MRI表现与疼痛程度、腰椎功能、中医证候表现有一定的相关性，临床医生可对此类患者MRI表现进行定量分析，进而更准确地把握患者病情。

5 不足与展望

本研究作为基础，在后续研究中将继续分析气滞血瘀型LDH患者MRI分子生物学变化与症状体征的相关性，同时增加与血液学指标、治疗方法、预后等因素的相关性研究，以期为病情评估提供量化标准。本研究发现，气滞血瘀型LDH患者MRI表现与疼痛程度无相关性，那么影响疼痛程度的因素是什么，这一问题将成为本团队今后的研究重点。在本次研究中仅纳入气滞血瘀型，后期可增加关于其他证型的研究，同时本研究为回顾性研究，后期可进行前瞻性研究来进一步证实研究结果。