孙彬栩，宋彦奇，李小江，孔凡铭，郭姗琦，贾英杰

（1．天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2．天津医科大学，天津 300203）

前列腺癌是欧美国家男性发病率最高的恶性肿瘤，也是男性癌症死亡的第二大原因[1]。在中国，前列腺癌发病率虽远低于欧美国家，但呈快速上升的趋势[2]。中国前列腺癌患者分期构成与西方发达国家存在着巨大差别，在美国确诊的新发前列腺癌病例中接近91%的患者为临床局限型前列腺癌，其一线治疗为根治性手术或根治性放疗，接受标准治疗后预后较好，5年生存率接近100%；而中国仅30%为临床局限型患者，晚期转移性患者居多，其一线治疗为去势治疗，但约86%进展为转移性去势抵抗性前列腺癌而预后较差[3]。另外，现在患者不仅关注生存期，更关心临床症状的改善和生活质量的提高[4]。因此，如何在前列腺癌的综合治疗中，发挥传统医药的优势，结合前列腺癌病证特点，通过中医思维的建立，包括脏腑归经、因机演化、证机要素，进而动态辨治成为研究重点。

中医中虽无“前列腺癌”的明确记载，但结合其进行性排尿困难，尿流变细、尿程延长，尿频、急、痛等，甚至是下肢水肿或会阴部、腰部、骨盆持续疼痛等临床症状，散落于“癃闭”“淋证”“虚劳”“腰痛”“癌病”等病证范畴。

天津市名中医贾英杰教授提出本元虚衰为癌病之根，邪浊（浊毒、瘀浊）内生，久蕴不解，胶结难化，克伐脏腑经络，阻碍气机升降、气血运行，形成浊邪淤塞为癌病的根本病机[5]。贾英杰教授基于多年临床经验，总结前列腺癌病机为脾虚浊困、气虚毒瘀，虚、浊、毒、瘀共同致病，提出“黜浊培本”的治疗大法。其核心不离后天之本脾胃，位居中州，主升清降浊；治取中州、斡旋气机，使升降有序，浊邪得化、毒邪得解[6]。笔者有幸侍诊于侧，总结贾英杰教授从浊毒致癌辨治前列腺癌的经验。

1 循古道今

通过古籍溯源，贾英杰教授首先进行“基于中医古文献挖掘治疗前列腺肿瘤相关用药规律”分析[7]，从《中华医典》中收集前列腺肿瘤条文，采用文献研究法进行整理、鉴别、提取与内容分析，筛选代表方剂。并采用集成规则分析、复杂系统熵聚类等方法，分析古代治疗前列腺肿瘤的相关临床用药规律和治疗大法，结果显示前列腺肿瘤临床病证确属中医“癃闭”“淋证”“癥瘕”“积聚”“虚劳”“腰痛”范畴，用药归肾、脾、肝3经，治法以补益脾肾、利湿泄浊、清热解毒、补气活血、滋阴清热为主。循古道今，以充实贾英杰教授提出前列腺癌“本元亏虚，癌浊丛生”之病机，“黜浊培本”治法。关于前列腺癌病位，如《素问·灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《灵枢·本输》说：“三焦者，中渎之腑，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也。”贾英杰认为水道之病归结至三焦疏泄失常。

2 “浊”“毒”之意

2.1 “浊”之涵义及特性溯源 “浊”的定义可以分广义和狭义。狭义之“浊”作“浊病”，指小便浑浊和精浊，病因有内外之分：外来之“浊”指自然界的秽浊之气，内生之“浊”则为人体之病理产物，具黏滞、重浊特性[8]。广义之“浊”，与“清”相对应，常代表物质之阴性、营之柔、面色之晦暗、水液之浑浊、谷气、水谷之糟粕、精微之浓厚、经络气血之浊、内生湿浊之邪等。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“清邪居上，浊邪居下。”《医原·湿气论》云：“湿为浊邪，以浊归浊，故传里者居多。”叶天士认为“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也”，“浊邪居下，易传里，且清浊相干。贾英杰教授提出前列腺癌致病之浊可归之癌浊，位于下焦，胶固不化，病位较深。

2.2 “毒”之本意及毒助为攻 “毒”亦有广义和狭义的之分：广义的“毒”即“邪”，所谓“非我而害我者”。狭义的“毒”，如《说文解字》中谓之：“毒，厚也，害人之草，往往而生。”毒是“毒草”，厚乃程度较重；在《辞源》中毒为苦恶有害之物，并有强烈、猛烈之意。《金匮要略·心典》载：“毒，邪气蕴结不解之谓。”贾英杰教授认为前列腺癌致病之毒，性竣烈为攻，且毒根深藏。前列腺癌之为病，首责之人体正气的亏虚，继而三焦气化功能失常，致清阳不升、浊阴不降；而致病的关键在于邪蕴生毒，浊毒搏结成瘀之病机演化。

2.3 “浊毒”合虐 水谷精微疏布失常，湿聚成浊，郁而成毒，浊毒内生蕴积体内。浊与毒性质相近，相互化生且相助为虐。浊性黏滞，易阻滞经络、壅塞气机，毒性迅猛，易耗气伤津、壅腐气血，浊毒互助日久不解，损耗脏腑经络气血津液致病[8]。浊毒既是损害人体脏腑经络气血津液的致病因素，也是导致脏腑功能紊乱，阴阳失衡，气血运行失常的病理产物[9]。

3 从浊毒辨治前列腺癌的病机要素分析

中医注重“审证求机”，把握病机是提高中医临床疗效的关键，前列腺癌中医病机复杂，临证病例中往往包含多个单一病机（即病机要素），且相生、相化。贾英杰教授认为前列腺癌虽病机繁杂，但总归之浊、毒、瘀互结，终致津液代谢失调，气血紊乱。初病及膀胱及肾，膀胱不利，肾封藏失职，而现小便频数或见浑浊；继而三焦气化失常，开阖失节，而现小便涩滞不畅；或津凝成痰，湿蕴为浊，而水湿、湿浊内蕴，则可见欲小便而淋沥不已、量少不畅，或见水肿；水湿浊毒久蕴化热，湿热郁阻下焦，膀胱气化不利，多见小短赤灼痛；浊毒久结，气滞不畅成瘀，浊瘀互结阻塞，终致小便点滴而下，时排尿中断，或尿如细线。浊毒之邪性烈善变，故前列腺癌的临床症状颇多，初期症状不显，中期症状百出且变证横生，后期治疗棘手，整个过程浊毒多有参与。前列腺癌之为病，浊毒之邪滞留不去，疾病迁延不愈，证机复杂，尤其是晚期前列腺癌的病机，遂分别从前列腺癌患者的症、征聚类分析和因子分析进行临床前列腺癌患者的证机要素的摸索和提取。

3.1 症征聚类 贾英杰教授团队开展60例晚期前列腺癌的临床症状分析[10]，以初步摸索晚期前列腺癌复合病机中的单一证机要素，研究从泌尿、消化、骨骼四肢、舌象、脉象5个维度，进行初步的证机要素提取，维度分类如图1，结合研究结果证机要素显示标实以热毒、浊毒、瘀浊，本虚为气虚、阴虚、阳虚。

图1 维度分类Fig.1 Dimension classification

3.2 因子分析 通过收集前列腺癌骨转移患者的一般资料及各量化四诊信息，分别采用描述性统计分析、因子分析每一类别病例具有的共同特点，再将个案结果与标准证型分类对比，推导出基本证候分布规律，得出证机要素。贾英杰教授的研究结果[11]显示：症状分析以小便不利（66例，62．3%）、尿频多（60 例，56．6%）、纳少腹胀（49 例，46．2%）、神疲乏力（48 例，45．3%）、脉涩（31 例，29．2%）、定位刺痛（28例，26．4%）、舌红苔黄腻（27例，25．5%）等为主；因子分析以尿频多、渴不欲饮、身热不扬、少腹胀痛、口唇紫暗、舌红苔黄腻、脉弦等为主，病机要素提取标实以气滞、浊毒、瘀浊，本虚为脾气虚、肾阴虚。

通过前列腺癌的基本病机要素整理，贾英杰教授认为在前列腺癌的中医辨治中当谨守病机，把握本虚（脾气虚、肾阴虚）、标实（气滞、浊毒、瘀浊）之间的关系，活用“黜浊培本”之治法。

4 “黜浊培本”辨治前列腺癌

4.1 细察详辨，以证测方 贾英杰教授提出，运用“黜浊培本”辨治前列腺癌可分为两个方面，“黜浊”包括清利湿热、分消走泄、降浊行瘀；培本包括健脾升清、补益脾肾、温补肾阳，治疗过程中应两者兼顾，分清缓急轻重。

临证应用时，结合前列腺癌患者症见小便点滴不通、或量极少而短赤灼热、口黏不欲饮，湿浊之邪侵犯膀胱，致气化不利，治以清利湿热、通利小便，可予以八正散；而前列腺癌患者，浊毒内生，气机升降失调而致瘀，症见小便点滴而下，时有排尿中断，或尿如细线，甚则阻塞不通，治以升清降浊、行瘀通利，可予五苓散合桃红四物汤。另外，“黜浊”之法辨治前列腺癌，亦体现“提壶揭盖法”。如叶天士于《温热论》中记载：“再论气病有不传血分而邪留三焦亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或温胆汤之走泄。”“黜浊”之分消走泄灵活运用于前列腺癌的辨治中，体现了下病上治，欲降先升之用。贾英杰教授在临证辨治前列腺癌，多三焦分治：邪郁上焦予以宣降肺气，药用瓜蒌、桑白皮、葶苈子、苏子等利气宽胸泻浊；浊蕴中焦则予以运脾化浊，药用鸡内金、焦三仙健脾助运，佩兰、砂仁、荷叶等芳香醒脾化浊，使脾运浊化，毒无所依；若浊毒迁延下焦，则予通利泄浊，药用车前子、淡竹叶、萹蓄等淡渗利湿之品通利下焦湿浊；若兼见下焦腑实，大便秘结，传导失司，则药用大黄、炒莱菔子等降气宽腑，通肠泄浊。

4.2 常证变证，动态辨识 结合西医的治疗手段，对患者证型演化、病机转化都有一定的影响，因此在中医的辨治中，须当结合前列腺癌不同的治疗手段，如手术、内分泌治疗、化疗、放疗，目前治疗方案以综合治疗为主，常证变证，治分阶段，动态辨治。前列腺癌患者在手术去势或者去雄治疗后常常伴随出现潮热、汗出之证，亦需结合病机随证治之。一方面，证候是迅速动态变化的，而证候要素是病机的基本要素，是疾病发展变化传变中的最小单位，是某一阶段矛盾的主要方面，能反映本质变化；不同具体证素变化时即是动态辨治前列腺癌的节点[12]。

4.3 辨证辨病，有机结合 在“黜浊培本”的治疗大法的基础，酌情予以辨病，选择一些具有抗肿瘤作用的药物。如在化浊方面，配合应用车前子、王不留行、大黄等通利泄浊类药物；在解毒方面，运用白花蛇舌草、半枝莲等清热解毒类药物；在化瘀方面，选用川芎、莪术、鸡血藤、姜黄等活血祛瘀，软坚散结类药物；在搜风通络方面，选用全蝎、蜈蚣、蜂房等攻毒止痛类药物。临证需根据浊、毒、瘀的特点及主次不同，辨证、辨病有机结合用药。

4.4 杂合以治，多脏兼顾 前列腺癌病机总属正虚邪实，病机主则浊毒走注，病及他脏；另一方面，采用西医相关治疗而变证，临证要在复杂表象中抓住本质及重点，同时，还需兼顾多脏并调，标本同治。因此，在“黜浊培本”的大法之下，复法合用，如《素问·异法方宜论》所说：“杂合以治，各得其所宜。”

在前列腺癌的中医辨治中，既以癌浊为抓手，然以治取中州为法。一方面，脾胃为后天之本，气血生化之源。营卫之气亦源于此。另一方面，天地之间，精气充于其间。其清而浮者为阳，其沉而浊者为阴。阴阳之间，即为中气。中气者，气机升降之枢纽也。脾胃之升降正常，出入有序，方能保持“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”之正常生理功能。此外，最重要的一点为脾胃功能与浊邪生成关系密切，脾胃一损，气虚、血虚、阴虚、阳虚随之而致，水停、饮蓄、痰浊、湿阻、湿瘀互结终致癌浊应运而生。从浊毒致癌思考前列腺癌的中医辨证，予以黜浊培本法，落脚于治取中州之用。而在晚期前列腺癌的中医辨治中，更是补肾不如补脾。结合西医前列腺癌患者的发病年龄，考虑本病之本虚中，确含年老体弱致肾阳不足、命门火衰而致蒸化无力，气化失司。因而，“补肾”亦为一治法。西医认为前列腺癌为雄激素依赖性疾病，外源性雄激素的补充会加快疾病进展，而有些补肾阳的中药具有类雄激素样作用或激活雄激素受体而提高血清睾酮水平，而为禁忌。针对晚期前列腺癌的中医治疗而言，补脾代替补肾，既可解患者临床症状，又避免补肾阳药物所带来的潜在危害。从脏腑辨治看，晚期前列腺癌患者的临床表现多为累及脾肾两脏所致，擅调脾胃者，可以治5脏，培植本元，以补脾代替补肾，即所谓扶正即是祛邪。

4.5 典型病案 患者男性，90岁，2019年9月15日初诊。患者主因排尿困难，就诊于本院查总前列腺特异性抗原（TPSA）＞100．00 ng/mL，游离前列腺特异性抗原（FPSA）＞30．000 ng/mL，查前列腺磁共振平扫+增强示前列腺癌周围侵犯（IV期），不除外病变累及精囊腺；盆腔多发转移性淋巴结，骶骨、骨盆及两侧股骨多发骨转移。于天津医科大学第二医院行前列腺穿刺病理示：（左基、左外基）前列腺腺癌（腺泡癌、浸润癌）；（右基）前列腺腺癌（腺泡癌、筛状癌、浸润癌）；（左中、右中）前列腺腺癌（腺泡癌），局部侵神经。（左尖）前列腺腺癌（腺泡癌）；（右尖）前列腺腺癌（腺泡癌、浸润癌），局部侵及神经；（右外基）前列腺腺癌（腺泡癌、筛状癌）。Gleason=4+4分，西医治疗予注射戈舍瑞林+口服比卡鲁胺。初诊刻症：主症神疲乏力，少气懒言，排尿困难；兼症少腹、腰背刺痛，夜间尤甚，面色无华，纳差，寐欠安，大便每日1～2次，不成形，舌淡暗苔白腻，脉沉弦。

西医诊断：前列腺癌。

中医诊断：癌病。

辨证分析：辨病机为脾肾亏虚、浊瘀互结，证属虚实夹杂，为晚期前列腺癌的典型证型。“神疲乏力，少气懒言，大便不成形、舌淡苔白腻”为脾虚湿盛之候，“少腹、腰背刺痛，夜间尤甚，舌暗”为瘀血内阻。

治法：黜浊培本（益气健脾，利湿祛瘀）。

方药：予健脾利湿化瘀方加减。处方：黄芪30 g，太子参 15 g，茯苓 15 g，白术 15 g，泽泻 15 g，车前草15 g，薏苡仁 15 g，陈皮 10 g，郁金 10 g，姜黄 10 g，王不留行10 g，当归15 g。水煎热服，每日1剂。

2诊（2019年9月29日）：患者乏力症状较前缓解，腰背部酸痛，排尿仍困难，稍有缓解，纳尚可，夜寐欠安（主因腰背部酸痛），大便每日1～2次，不成形，舌淡暗苔白腻，脉沉弦。治法：黜浊培本（益气健脾，滋阴养血，利湿祛瘀）。予健脾利湿化瘀方加减，原方去陈皮，改黄芪为60g，加生地黄15g，白芍15g，五味子10 g，鸡血藤15 g。水煎热服，每日1剂。

3诊（2019年10月13日）：患者腰背部酸痛明显减轻，纳可，寐安，二便可，舌淡暗苔白微腻，脉沉弦。故继服原方。

按语：脾胃为后天之本，气血生化之源。贾英杰教授认为前列腺癌临证辨治，当把握证机要素，活用黜浊培本法。若浊毒之邪渐盛，可酌加半枝莲、半边莲、猫爪草、白花蛇舌草等清热解毒药；尤注肝、脾、肾3脏的调补，不宜一味攻邪，黜浊、培本兼顾，治以益气健脾、滋阴养血，佐以解毒利湿、祛瘀散结；通过“洁净府”以利下焦湿浊或湿热，给邪以出路，以改善前列腺癌患者小便不畅等症状。本案首诊方中黄芪、太子参、白术、茯苓以益气健脾，泽泻、车前草、薏苡仁以泄浊祛湿，郁金、姜黄、王不留行、当归以养血活血、化瘀止痛。患者复诊乏力症状缓解，贾英杰教授重剂黄芪补虚以扶正托毒[13]，并伍以五味子、生地黄、白芍等酸收甘养之品，于“阴中求阳”，使生气之源泉不绝，羸弱之躯可日渐复元；另外，患者瘀血浊毒互结未解，继予泽泻、薏苡仁、车前草，以祛湿泻浊，加鸡血藤以助补血行血之功。贾英杰教授认为中医药在前列腺癌治疗的增效减毒、提高生活质量、延长生存时间等方面具有独特优势[14]，从“浊”“毒”入手，谨守病机，兼予动态活用“黜浊”以辨治前列腺癌。