宋英，胡晓梅，张姗姗，吕妍，孙妍，全日城

（1．中国中医科学院西苑医院血液科，北京 100091；2．中国中医科学院研究生院，北京 100700；3．北京中医药大学研究生院，北京 100029）

原发免疫性血小板减少症（ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，以皮肤黏膜紫斑或脏器出血为主要特点[1]。西医常用治疗药物存在血小板上升维持时间短，停药复降，不良反应多、对病情改善有限，患者经济负担重等问题。历代中医称ITP为“血证”“发斑”“肌衄”“葡萄疫”“紫癜”“紫斑”，第七届全国中西医结合血液病学术会议将ITP定名为“紫癜病”[2]。关于免疫性疾病，中医坚持辨病辨证结合进行治疗逐渐得到认可，有不良反应少，疗效稳定的特点。

ITP辨治过程中，历代医家总宗治血、治气、治火之则，对2000—2020年发表的ITP治疗文献进行数据挖掘，发现也遵循此规律[3]。可见在ITP发病过程中，血气火三者为重要因素。ITP患者久病多有乏力为主的证候表现，临床中运用补气药起效良好；有研究表明，ITP患者疲劳程度与血小板计数、出血等关系密切[4]。故文章基于血气火关系，通过临床观察，梳理提出“从气论治”ITP，旨在为中医中药治疗ITP提供新思路及理论依据。

1 基于古籍文献血气火关系与“从气论治”

1.1 血气火三者关系 “血气火”一词出自《血证论·卷六》：“使血气火三者皆平，自不梁强矣。”意为使血气火三者相平，（疾病）自然就退去了。在血证形成机制中，“血气火”三者互因互用，转化制约，构成病机重要一环。《素问·调经论》曰：“气为血之帅，能生血、行血、摄血；血为气之母，能载气、养气。”可见，气主动、统领，血主静、随和，血随气动、气宁血静。气与血在生理上密切相关，病理上互相影响。《血证论·阴阳水火气血论篇》指出“火即化血”，意为“火者，心之所生，化生血液以濡周身”，指出血之生成离不开心火。《素问·阴阳应象大论》有云：“少火生气，壮火食气。”若少火生气不足，会致气虚气不摄血；壮火食气，耗气伤阴，导致气不摄血和阴虚火旺。可知，“血气火”3者在人体中关系紧密，互生互制。

1.2 血证治疗终不离治血、治气、治火 “治血、治气、治火”在血证中被广泛运用。如《景岳全书·血证》记载：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。”指出治火、治气是治疗血证的总则。清代医家叶天士治疗血证也围绕此3个治法，尹嘉等[5]对《临证指南医案》238条处方进行研究，发现叶天士对血证的治疗灵活，但是仍不离治血、治气、治火之道，用药主要针对气虚血脱、血瘀、火（热）迫血行3个方面。苏苑苑等[6]对《章次公医案》《章次公博采众方医案补注》进行分析，发现其血证治疗也遵循治血、治气、治火，从虚实辨证，虚为气血阴阳亏虚，实主要为热盛与血瘀。

1.3 “从气论治”理论阐发

1.3.1 治气以治血 调气治气在治疗血证发挥重要作用。《温病条辨》云：“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。”表明治气在血证治疗中意义较大，可以通过治气以治血。其一，《素问·阴阳应象大论》云：“形不足者，温之以气。”对于血液，由中焦受纳运化精微物质变化而成，过程离不开气的生理功能。其二，杨士瀛《仁斋直指方·血荣气卫论》指出：“盖气者血之帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行……故人之一身，调气为上，调血次之。”可见，通过调气治疗血证，深受古代医家重视，行气可以达到行血的目的，即《血证论·阴阳水火气血论》云：“运血者，即是气。”其三，在血证的发病过程中，出血为主要临床表现，有气虚不能摄血的病机在其中。“有形之血难以速生，无形之气所当急固”（《景岳全书》），在出血时，当益气以摄血止血。故血证可从治气的角度，结合气血关系，以达到益气补血、养血、行血、摄血及止血的目的。

1.3.2 治火以治血 血病即为火病，治火以治血。血液的生成离不开心火的参与，《灵枢·决气篇》：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”故有心火化之，则血方可生成。而火化不及或心火亢盛，皆会影响血液的生成。首先，心火过亢血热妄动则不能生血，如《血证论》言：“是血病即火病矣，治法宜大补其血，归地是也。然血由火生，补血而不清火，则火终亢而不能生血，故滋血必用清火诸药。”指出清火以生血之法；其次，“火化不及，而血不能生者……以宣心火……以补心火，皆是补火生血之法”，指出心火不足，则血不得生。故血证可从火治，过亢则清之，不足则补之。

1.3.3 治气以治火，气为枢机 通过治气可达到治火的目的，“从气论治”是治疗血证的关键。“从气论治”含义有二，其一是气盛则火旺，宜降气降火；其二是气虚宜补，以抑“阴火”。《景岳全书·血证》云：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”可见，血证的治疗中气与火为关键要素。治火可从气治。首先，“气有余便是火”（朱丹溪《格致余论》），气盛则火旺，发生各种出血病证。《先醒斋医学广笔记》提出治疗吐血三要法即行血、补肝、降气，其中宜降气而不宜降火，缘于降火用寒凉，反伤胃气，胃气伤则脾不统血，更易出血，故降气则火自降；其次，“气与火不两立，一胜则一负”（李东垣《脾胃论》），若气虚阳遏化火，则治疗上应当补气以抑“阴火”。作为血证病机之“气火”，从阴阳气血盛衰理论来看，终不离“气之太过”“气之不及”“火之太过”“火之不及”，然气可化火，治火可从气治，故“从气论治”可为主要治法。

“气之平”对血证预后有一定意义。《血证论·脉证生死篇》中“定血证之死生者，全在观气之平否”，提出了判断血证预后的方法可为“气之平”。故治疗血证可从气的角度，使气得平。可见，气为血气火之枢机，“从气论治”有一定优势，可为血证治疗提供借鉴意义。

2 基于荟萃分析“从气论治”紫癜病理论依据

陈一清[7]对10年273篇中医药治疗紫癜病文献进行分析，结果显示证型中虚证＞实证，其中纯虚类证型频率为100次，气虚证型占首位。

为探究紫癜病主要证型分布情况及患者频次，运用计算机检索中国知网（CNKI）自2010年至今紫癜病患者证型统计文献进行分析。检索式：免疫性血小板减少症or紫癜病（主题）and证型or证候（全文检索）。排除会议文献，证型数目/占比不明确的文献。通过筛选，纳入明确指出病例数、证型数目患者781名。见表1。

表1 分型文献统计Tab.1 Statistics of typing literature

结果显示，紫癜病患者证型中气虚证（包含气虚、气不摄血等）363例＞阴虚火旺证216例＞血瘀证114例＞血虚证84例＞血热证64例＞湿热内蕴证54例＞阴虚证38例（小于30例未列出）。

上述证据表明，从证型和患者人数频次统计两方面可得，气虚证占比较高，是紫癜病的主要证型。

3 “从气论治”紫癜病临证思路探讨

3.1 中医对紫癜病的认识 ITP以皮肤、黏膜、脏器出血为主要表现。对于其发病因素，《医学入门·斑疹门》云：“内伤发斑，轻如蚊迹疹子者，多在手足，初起无头痛身热，乃胃虚火游于外。”将其归于胃火。《外科正宗·葡萄疫》记载：“感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青斑点，色若葡萄。”将其归为外感。《济生方·失血论治》认为失血“所致之由，因大虚损”，将其发病归于虚损。紫癜病的病因主要可归纳为外感与内伤。外感邪热包括伤寒外感、流感等风温疫病及疫苗接种相关因素，在紫癜病发病中扮演诱发因素；内伤多为禀赋不足及血气火紊乱所致。病机主要为“火盛”和“气伤”两方面。紫癜病在急性期以“火盛”为主要特点，慢性患者存在明显“气虚”特征。

3.2 “从气论治”概要与紫癜病 “气”为紫癜病发病与治疗的关键。“从气论治”临床疗效良好，前期研究显示[13]，采用随机对照将100例紫癜病患者分为益气摄血方组和四物阿胶汤组，治疗2个月，益气摄血方组提高患者血小板计数比例为36．59%＞四物阿胶汤组12．77%。可以证实“从气论治”理论具有一定的临床意义。

《素问·阴阳应象大论》指出肾主骨生髓，髓是主要的生血器官。但ITP患者骨髓检测巨核细胞数目不少，而表现为成熟障碍，故免疫因素为其主要机制。免疫因素与“气”的关系密切，有研究显示，在ITP发病中，“气虚”的本质是具有促炎作用的免疫细胞及细胞因子分泌增多导致的机体免疫功能失衡，免疫细胞、细胞因子与转录因子等都有参与。其中CD40L和TGF-β可能是反映气虚程度的客观指标[14]。气不摄血证紫癜病发病机制与T细胞亚群尤其是CD3、NK细胞有关[15]。在紫癜病发病过程中，患者均有“气虚”为本的表现，若机体免疫耐受正常，外感因素一般不会影响血小板。但紫癜病患者若外感，血小板计数常常会下降，此为《黄帝内经》“两虚相逢，乃克其形”是也，故“气虚”在紫癜病发病中为重要因素。有形之血生于无形之气，对于此类血小板降低所致的出血，“从气论治”是治疗的关键所在。“气虚”主要用药为补气药，如黄芪和各种参类（人参、党参等）。黄芪补气固表，人参补气健脾。研究显示，黄芪的有效成分黄芪甲苷可以抗氧化、抗凋亡、保护免疫系统，激活NF-B/MAPK通路进行免疫调节[16-17]。人参可以通过免疫器官、免疫细胞活性及细胞因子等多方面发挥免疫调节功能[18]。

3.3 “从气论治”临证思路 “从气论治”主要分为气之不及与气之太过两个方面。气之不及临床特点为持续乏力、气短、肌肤斑色淡红、病程较长、时发时愈，治疗以益气为主，可治以益气生血、益气摄血为法。对于气虚所致紫癜病，“从气论治”体现了肺脾同治的思路，其一补气可健脾，其二虚者补其母，培土生金补益肺气，以增加抗邪能力。《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”紫癜病中阳气作为主气，属于乾卦，五行属金，五脏属肺，故补肺固金可通过调节免疫达到治疗作用。张玲等[19]提出以健脾摄血法治疗紫癜病，主要用药为黄芪加四君子汤，通过多中心随机对照试验求证，发现健脾摄血方改善出血倾向方面优于强的松；紫癜病患者免疫功能较差，故益气固表以抗邪，张姗姗等[20]提出益气通阳法治疗紫癜病，主要用药为四君子汤加桂枝汤加味，具有改善症状、提升血小板的作用，桂枝汤在其中通过调和营卫以增强抗邪能力；若患者久病气损及阳，当温阳益气，全日城等[21]研究益气温阳法治疗紫癜病，发现其机制为通过降低NKT细胞及提高Th2和CD4+CD25+Treg细胞等调节免疫以升血小板；若气虚阳遏化火，当补气祛阴火，王明镜等[22]深入探讨了“阴火”的机制，发现其可以通过改变炎性状态，以达到提升血小板的作用。此外，气之不及也可指气运行不及，导致瘀血不祛，斑色紫黑，治以行气化瘀止血。气之太过，以“火盛”为主，表现为新发皮肤瘀点瘀斑或黏膜出血，肌肤斑色鲜红，因出血严重，治疗以清气降火，凉血止血为主。

4 小结

在紫癜病发病过程中，气与火为因，血为果，气又分为气之不足与气之有余，血气火紊乱即发病，故治疗紫癜病时当以血气火为基础，结合“气”为3者之枢机，以气为要，从气论治。从理论探讨方面，通过文献溯源，发现“从气论治”在用药、临床疗效及机制分析等不同层面对紫癜病的治疗皆有一定意义。ITP是自身免疫性疾病，尽管其治疗用药日趋完善，但临床疗效尚未达到十分满意的效果，故提出“从气论治”理论，为中医治疗紫癜病提供思路。但仍有一些问题需进一步探讨，如气之太过与不及具体机制是什么，与ITP血小板破坏加速及巨核细胞产板不足的太过与不及之间是否有一定联系？临床工作中如何通过用药平衡其太过与不及？此外，通过治气提高血小板的原因尚不清楚，可待日后进一步研究完善。