任润媛， 雷 刚， 任全伟， 赵颜俐

(重庆市中医院， 重庆 400021)

神经性耳鸣是临床常见病多发病，该病以患者在无外界刺激(声源或电刺激)的环境中自觉耳内或颅内有声音为主要表现，常伴听力减退[1]，睡眠质量下降[2]甚至出现严重精神症状[3]，在一定程度上对人们生活造成了困扰。耳鸣的治疗一直是世界难题，西医目前仍缺乏有效的治疗手段，而中医学在对耳鸣一病的诊治方面具有一定优势[4-8]。根据目前相关文献[9，10]报道，临床上耳鸣的治疗容易拘囿于从“肾”论治，从而束于“益肾聪耳”之桎梏。我们通过大量临床观察发现，部分耳鸣患者辨证属“痰瘀滞络证”，临床采用“理中化痰，祛瘀通络”法治疗该病可取到满意疗效。笔者将分别从病机、辨证要点、治法方药、典型医案来进行论述。

1 “脾胃不足，痰瘀滞络”为主要病机

通过临床观察我们发现，“痰瘀滞络”型耳鸣患者临床不在少数，此类患者耳鸣发病的关键病机在于“脾胃不足，痰瘀滞络”。其中“脾胃不足”为疾病之本，“痰瘀滞络”为发病之标。此“脾胃不足”为广义范畴，既包括脾胃“亏虚”(尤以气虚最为常见)，亦涵盖中焦“失运”，具体病机阐述为以下两方面。

1.1 脾胃气虚，耳窍失养，痰瘀互结

《素问·阴阳应象大论篇》云：“谷气通于脾……六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。九窍者，五脏主之。五脏皆得胃气，乃能通利。”可见，脾胃之气在充养脏腑、九窍方面发挥着重要作用。“脾胃乃元气之本”，即脾胃是充养人体元气之源泉，脾胃之气充足元气才能得以滋补，血得以化生，经络得充，脏腑得养，九窍通利。若中焦气虚则阴血化生乏源，经脉空虚则耳窍失养可发为耳鸣。《素问·通评虚实论篇》中云：“胃气一虚，耳目口鼻俱为之病。”因气帅血行，气旺则血自循经，若中焦气虚则运血乏力，日久必致血行瘀阻。正如张景岳在《景岳全书·胁痛》中所言：“凡人之气血犹如源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则无有不滞者”[11]；又因气能推动津液运行，如《素问·厥论篇》中言：“脾主为胃行其津液”，脾胃气虚则津液输布失常，日久则痰浊内生。若痰瘀互结于清空之耳窍，阻于耳络则致耳鸣如蝉。“虚”“痰”“瘀”3种病理因素相互交织、相互影响，形成虚实夹杂、本虚标实之证。

1.2 脾失健运，湿浊内生，日久化为阴火，上乘耳络

“脾胃不足”除指脾胃气虚外，还应包括脾胃运化功能上的“失常”，所谓脾失健运，胃失和降。中焦脾胃在津液的输布、精微的化生方面起到了关键作用。《素问·经脉别论篇》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”若长期饮食不节，情志内伤，或久居湿地，湿邪困脾，阻碍脾的正常运化功能，则脾“不能为胃转输津液”，致饮入于胃，不能被正常转化为人体所需之津液，聚而生湿，化腐成痰。内生痰湿易阻碍中焦阳气运行，气机一旦阻滞气滞则血留而不行，轻则为郁，重则为瘀。正如《奇效良方·胀满门》云：“气道壅塞，气化浊血”[12]，痰瘀阻于耳窍发为耳鸣。

此外，因湿性重浊常流注下焦阻滞气机，日久则郁而化火，此郁火即“阴火”[13-15]。因火性炎上，阴火(郁火)易挟中、下焦湿浊上乘，正如《内外伤辨惑论·辨寒热》云：“是热也，非表伤寒邪，皮毛间发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲”[16]。湿浊与火热交蒸于上，蒙闭清窍，一则火热炼灼津液而生痰浊，进一步闭阻耳窍；二则湿热久羁，由气分深入血分，正如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》所云：“热之所过，血为之凝滞”，火热蒸灼阴血，血为之凝炼成瘀，滞于局部耳络。痰瘀具为有形之阴邪，与无形之阴火相合阻于耳窍形成耳鸣。

2 辨证要点关键在脉象及舌象

痰瘀滞络型耳鸣的辨证主要依据脉象及舌象，其中尤以脉为重。根据偏重于痰结或瘀滞的不同，临床主要分为两大类脉象，若耳鸣偏于痰结者，临床脉象以滑脉为主兼带涩象。其中滑而有力者偏实，滑而少力者偏虚；若耳鸣偏于瘀滞者，临床常见涩脉或弦脉，可兼带细或滑象。舌象则根据瘀滞程度由轻致重常分为舌色不荣、舌色偏暗、舌下络脉迂曲、舌紫暗边有瘀点或瘀斑。舌体常见胖大或边有齿痕；舌苔多为腻苔，以白腻为主，黄白相间或黄腻提示阴火挟湿浊上犯。部分患者常伴有耳聋，耳中闷胀、头重头昏或头晕目眩、胸脘满闷、寐差梦多、烦躁、口腻等，因痰瘀痹阻耳窍耳窍不通，故听力下降，或耳中闷塞感；因痰浊上蒙，清阳不升，故头昏头重，或头晕目眩；若痰浊蒙蔽胸阳则胸闷；因痰瘀均为阴邪，阻于阴分则夜间阳气不能内敛，故寐差梦多；中焦为气机升降之枢，痰阻气机则烦躁；若湿热上蒸则口中黏腻不爽。

3 “理中”以治本，“化痰祛瘀”以治标

在痰瘀滞络型耳鸣的治疗上，由于发病根本在于中焦脾胃不足，故治疗当以“理中”为基础。此“理”字主要包括以下三层内涵，一是补益中气。偏于脾胃气虚者，“虚者补之”，当以甘温补益中气为要；二是鼓动脾阳。偏于中焦运化失常、湿浊内生阻碍气机者，当以鼓动脾阳、行气燥湿为主；三是醒脾开郁。若因脾运不健、湿郁中、下焦、化火上冲者，则应醒脾开郁，清火降逆。在“理中”基础上兼以化痰祛瘀，达到标本同治的作用。其具体治法及常用方药如下。

3.1 气虚痰瘀者，当益气养血，化痰祛瘀

脾胃亏虚，耳窍失养，气虚痰瘀的耳鸣患者，临床常常表现为耳鸣持续，声调低沉，时轻时重，常伴乏力懒言、头晕，且头晕程度与耳鸣声响成正比。舌淡或舌色不荣，苔白腻，脉细涩。此类患者以气虚为本，痰瘀为标，治疗以益气养血、化痰祛瘀，尤其需注意处处顾护脾胃，一则以健脾益气为本，重用党参、炙黄芪、白术之类；二则化痰、活血通耳络以治其标，常投以陈皮、法半夏行气燥湿化痰，桃仁、红花、丹参、川芎、净山楂活血化瘀，其中山楂与黄芪、党参等甘味药物配伍，能起到张锡纯在《医学衷中参西录》中提到的“化瘀血而不伤新血，开郁气而不伤正气”[17]之功效。此外，临床选择活血化瘀之药时，应当注意切误过用三棱、莪术、乳香、没药等行气破血之品，以防耗气伤脾；三则需少佐行气之品，一方面以砂仁、木香之类行中焦之气，以防补益之品壅滞气机，取其补中寓通之意；另一方面佐以石菖蒲，取其芳香辛散，能宣通局部耳络之气，正如《神农本草经》中论述石菖蒲具有“通九窍，明耳目”[18]之功。

3.2 气滞痰瘀者，当燥湿豁痰，行气祛瘀

中焦失运，痰湿内生，气机受阻，血行不畅，日久痰瘀互结，此类患者常表现为耳鸣高亢，如吹风样或如蝉鸣，耳鸣声安静尤甚，时轻时重，常伴胸胁满闷不舒，大便稀溏，舌暗红或有齿痕，苔腻、舌下络脉迂曲，脉弦滑。在治疗上，正如《金匮要略·痰饮病》所云：“病痰饮者当以温药和之”，痰、瘀皆为阴邪，用药当以辛温为主，既能鼓动脾阳恢复运化，又可温化痰湿、推动血行。临床处方常以干姜、桂枝、炮附子辛温鼓动中阳为主，合法半夏燥湿豁痰，壮顺脾气。配以茯苓、陈皮健脾行气渗湿，再酌加桃仁、红花、川芎、丹参之类增强活血化瘀之力，加石菖蒲以通利耳窍，全方气、血、水三者兼顾，痰瘀同治。临床研究已证实，祛瘀豁痰法治疗耳鸣的疗效及安全性[19，20]。

3.3 阴火上乘者，当醒脾开郁，清火降逆

脾失健运，湿浊下注，郁而化火，阴火上炎之耳鸣者常表现为蒸蒸燥热，耳鸣高亢如蝉鸣，伴耳闷塞感，头重头昏，常伴口渴咽干、饮水不多，少腹胀满、大便黏腻不爽，舌暗，舌尖红，苔黄腻、舌下络脉迂曲或舌边瘀点，脉滑数而常带弦象。由于阴火形成根源在于中焦失运、湿郁化火上冲所致，因中焦失运，湿浊内生，本应温助中阳以除湿化浊，但湿郁化火，若过用温燥之品则未免助火伤阴；而若过用苦寒泻火之品，亦有伤阳碍湿之弊，当醒脾开郁，温清并行。临床上多用芳香之品如藿香、佩兰、白豆蔻、砂仁等醒脾化湿为主，又常以辛温燥湿之法半夏、苍术配伍苦寒降火之黄芩、黄连、栀子，辛苦合拟寒温并用，起到通阳开郁、清火降逆的效果。佐以地龙，兼入水分及血分，用意有二，一则该药咸寒走下，取其利湿降火之功；二则地龙味辛善走窜，取其通络化瘀之力。因耳络之瘀为火热灼津炼血而成，故多选用凉血活血之品，如丹参、牡丹皮、赤芍之类，酌加芦根、葛根、天花粉、生地等，既甘寒养阴生津又不滋腻碍脾助痰。

4 典型病案

王某，女，47岁，2021年5月10日初诊：主诉左耳耳鸣伴左耳闷塞感1年余，加重半年。患者1余年前无明显诱因出现左耳耳鸣，耳鸣响度较小呈间断性 “嗡嗡”声，安静时明显，伴左耳闷塞感，自觉听力无明显下降，患者未予重视及治疗。近半年来耳鸣进行性加重，由间断发作变成持续性，响度逐渐增大，呈“蝉鸣”音，休息后缓解不明显，伴左耳闷塞感，听力较右耳有所下降，患者自行服用中成药后未见改善。刻诊症见患者神清，精神欠佳，左耳耳鸣呈持续性蝉鸣音，耳鸣午后加重，伴左耳闷塞感，自觉听力稍下降，时有午后头面烘热，常觉乏力、口干但饮水不多，纳欠佳、眠差难以入睡，大便不畅2～3 d一行，常有解之不尽之感，小便量少色黄。其舌暗红，舌下脉络迂曲，苔黄腻，舌面少津，脉弦滑，辨证属阴火上乘、痰瘀滞络，治宜醒脾开郁、清火降逆。处方如下：藿香10 g，白豆蔻10 g，苍术20 g，法半夏12 g，黄芩12 g，茯苓20 g，栀子15 g，生地12 g，地龙20 g，丹参15 g，川芎10 g，石菖蒲10 g，葛根30 g，7剂水煎服，每日1剂。1周后复诊，患者自诉耳鸣时有减轻，耳闷塞感稍好转，午后烘热减轻，纳眠仍欠佳，小便色黄。前方基础上去生地加鸡内金20 g，酸枣仁25 g，白茅根10 g，再予7剂。药后复诊患者耳鸣响度减小，闷塞感缓解，午后烘热发作频率明显降低，纳眠较前改善，故前方去栀子减黄芩为9 g，加砂仁15 g，黄芪20 g，7剂水煎服。此后在此基础上随证加减化裁，调理2月余后耳鸣及耳闷塞感完全消失。

按语：此患者耳鸣病程较长，主要表现为持续性蝉鸣午后加重，伴耳闷塞感。因脾运不健，津液不能正常转输，津不上承，故口干但饮水不多；湿浊内生，阻滞中焦气机则饮食欠佳；湿浊流注下焦，阻滞下焦气机，故大便不爽，小便量少，中、下焦湿浊郁而化火上冲头面，因日晡为阳明主时，阳明为多气多血之经，阳热与郁火相合则热更甚，故午后头面部烘热，且午后耳鸣加重。上冲之阴火进一步灼津炼血形成痰瘀阻于耳窍，故耳部闷塞，舌脉亦为痰瘀互结之征。虽有乏力，但结合舌脉可知此非气虚，乃是湿浊蒙蔽清窍、气机不畅所致，故治以“醒脾开郁，清火降逆”。处方以藿香、白豆蔻、苍术芳香醒脾，法半夏、黄芩、栀子辛开苦降以化痰泻火，再酌情配伍凉血活血、通络开窍之品。三诊时患者阴火已去之八九，恐过用苦寒伤及中焦阳气，故减清热之力，以黄芪、砂仁温中健脾，顾护脾阳。

5 结语

耳窍聪敏，以脾胃为基。相关研究表明，耳鸣患者同时患有脾胃系器质性疾病者占52. 5%，其脾胃功能平均得分与健康成人比较明显升高，且脾胃功能得分与耳鸣的严重程度有关[21]。若脾胃气虚，化源乏力，或中焦失运，气机阻滞，或脾失健运，阴火内生，皆可致痰瘀滞于耳络，耳窍失于通利产生耳鸣。针对“脾胃不足，痰瘀滞络”之病机，在治疗上当以“理中”为主，兼以“化痰祛瘀”。临床应当认真体悟舌象及脉象，结合不同症状灵活辨证施治。同时，虽以调理脾胃为主，但脾胃内伤五脏皆不可独安，故针对不同证型，应根据五脏气血阴阳失衡状态，兼顾调理他脏阴阳气血，方能取得满意疗效。