叶关毅， 曲振廷， 孙桂连， 王 倩， 朱 颖， 兰博强， 时 森

(1.浙江省松阳县中医院，浙江 丽水 323400，2.吉林省吉林中西医结合医院，吉林 132012，3.中国中医科学院望京医院，北京 100102；4,5北京市密云区妇幼保健院,北京 101500，6.北京市密云区高岭社区卫生服务中,北京 101500，7.北京市密云区新城子社区卫生服务中心，北京 101500)

小儿多发性抽动症又称抽动 - 秽语综合征(tourette,s syndrome，TS)，是指小儿不自主情况下出现频繁的眨眼、皱眉、耸鼻、口角抽动、清咽清嗓等以头面部和四肢抽动为主要表现，甚或伴有不自主的发声和语言障碍为主要特征的神经精神性疾病[1]。西医发病机理未明，以劳拉西泮、泰必利、舍曲林等对症治疗为主，副作用较大，接受度较低。中医对多发性抽动症治疗疗效确切。孙桂连主任医师受已故中医儿科大师刘弼臣教授“从肺论治”[2-3]学术思想启发，形成“主调肺，兼调五脏六腑，疏解三焦”的辨治思想，临床有一定特点，疗程相对较短，不仅对抽动症有效，对患儿的伴发症状也可以整体论治，患儿及家长易于接受。笔者有幸师从孙桂连主任医师，对其从肺论治小儿抽动症印象深刻，现阐述如下，与同道分享。

1 小儿多发性抽动症病机

1.1 百病生于气

人秉天地之气生，气是人体构成的最基本物质，而气的正常升降出入是生命的最基本特征，正如《素问·六微旨大论篇》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”人体血的生成与正常运行离不开气的化生和推动，气化失常则津液的输布和排泄出现障碍。更为关键的是“神”为精气所生，气旺则神旺，可见中医学的“气”是生理的基础，也是病理之根本，所以百病生于气。《素问·五脏生成篇》曰：“诸气者，皆属于肺”，百病与肺主气功能失调密切相关，小儿多发性抽动症也是如此。抽动症常见耸鼻、清嗓子等表现皆为肺气不利所致。

1.2 小儿多发性抽动症与魄密切相关

“肺藏魄”(《素问·宣明五气篇》)，明确“魄”属于肺。魄藏于气，由肺所主，肺与魄关系密切。小儿多发性抽动症以不自主的抽动、动作及语言为主要表现，其症状不自主性即不受心神控制,与魄的特征相似。调肺气即能调魄，使魄能“并精出入”，不自主的多发性抽动症症状就能消除。

2 治法

2.1 从肺调治是治气之根本

历代医家都非常重视调气，如《素问·举痛论篇》：“百病生于气也”，又如《景岳全书· 论调气》记载：“盖气有不调之处，即病本所在之处也”，医家大多从“肝主疏泄，肝升胆降”“中焦如枢，脾升胃降”等理论出发，调畅气机有其合理性。但气为肺所主，就其境界、格局也即整体观来说，孙桂连更认同刘弼臣的“从肺论治”。李东垣虽从“脾胃论治”但又最擅“风药”运用。吴瑭治疗温病也擅用“辛味”宣肺，可见他们都非常重视表气，即肺气通畅。郁闷的气候肺即失宣肃，常人亦感不舒。“三焦者，决渎之官”，其外连皮肤腠理，内连五脏六腑，三焦通畅有赖于肺主皮毛，肺气通畅。因此从肺论治是“天人相应”思想的直接体现,正所谓“言人者求之气交”。以“肝风”为主的小儿抽动症根本原因往往是肺主气功能失常。

2.2 从肺论治符合小儿肺之生理病理

肺为娇脏易受邪伤。肺脏清虚娇嫩不容异物、不耐寒热；肺主呼吸又为一身之篱藩，直通外界，六淫之邪首先犯肺，它脏病变亦常累及于肺。肺为五脏之长，主治节。“肺者，脏之长也，为心之盖也”(《素问·痿论篇》)，形象提示肺脏的生理功能是其他脏腑正常运行的根本。肺主治节则高度概括了肺对一身气血津液运行的重要作用，其主要体现在以下4个方面。一是维持人体呼吸运动节律，二是肺之节律呼吸调节全身气机，也包括人体一身之气“通透与否”，三是随气之升降出入协助心脏调节血液运行，即所谓“肺朝百脉”，四是津液的运行及排泄有赖肺气宣肃，因此肺主治节高度概括了肺的生理功能[4]。小儿易受外邪侵袭，风寒饮冷伤肺，肺失宣达、郁而化热，热蕴成风发为诸种抽动。故多发性抽动症肝风是继发病变，肺气闭郁是本，只有肺气宣畅才有气血津液的正常运行。所以，小儿抽动症辨治时，五脏之中无论生理还是病理唯肺独重，治疗上理当“突出调肺”[5]。

3 从肺论治法

3.1 从肺论治主要临床思路

孙桂连认为小儿多发性抽动症主要病机是气失调达。气为肺所主,肺司气不能失于宣肃，致三焦不畅、五脏不和发为诸般抽动，治宜从肺论治、宣肺降气、疏风散热，以辛宣苦降渗泄，助气升降出入。通调三焦,运化津液，水湿痰热宿食尽除，五脏和则肺魄安。小儿脏腑娇嫩,脏气清灵,生机蓬勃,孙桂连认为治以调为顺,补益滋腻勿过。

3.2 辨证特色

孙桂连认为多发性抽动症患儿往往有鼻、咽、喉、眼等处不适，医者要给予足够的重视，仔细诊查，善于发现问题。除注重一般的四诊外，鉴于小儿有哑科之说，常不能准确自诉不适，故特别要重视望诊，注意检查患儿五官舌咽，如咽喉、鼻黏膜及结膜的色泽、水肿、分泌物等情况。色泽鲜红提示热证，色泽淡或苍白提示寒证，结合舌诊有助于判断热证、寒证或寒热错杂，从而指导辨证及用药。有些患儿鼻黏膜一侧苍白，一侧红肿，或同侧鼻腔局部红肿、局部苍白均提示寒热错杂，多为“寒包火”。观察眼结膜的色泽也能提示是热证、寒证或是寒热错杂。就是在这些仔细问诊和检查的基础上进行严谨辨治，孙桂连认为治疗多发性抽动症这些特色辨证很重要。

3.3 从调肺着手，重视其他脏腑

孙桂连从肺论治观点强调肺在五脏辨证施治中的独特性但并非单纯调肺，而是从调肺着手，重视其他脏腑与肺之间的关系，特别重视维护“上焦如雾、中焦如枢、下焦如渎”的功能，即“主调肺，兼调五脏六腑，疏解三焦”的辨治思想，达到既治疗肺系本身疾病，又治疗其他脏腑疾病的目的，体现了中医的整体观，一些小儿多发性抽动症的伴发症状往往可以一并治疗，有时甚至有无为而治之功。

4 方药运用

4.1 基础方

针对小儿多发性抽动症的核心病机，孙桂连专为肺主气功能失常而设基础方：麻黄 、羌活、苦杏仁、桔梗、连翘、黄芩 、川芎、生甘草[6]。方中麻黄、杏仁、生甘草三药针对当今小儿“形寒饮冷则伤肺”的致病特点而设。麻黄用炙为缓和药性而设，既能宣散风寒又不会发汗过度，急性期寒邪郁闭重也可用生麻黄增强发汗。桔梗、生甘草有利咽作用，其中桔梗还能助三拗汤宣肺化痰止咳。然而郁久必热，或素有内热，故加黄芩、连翘，其中连翘也有宣透作用。此两味药与三拗汤配伍治疗肺系疾病寒温并用，兼顾阴阳，乃小儿脏腑娇嫩，形气未充，需时时顾护不可偏颇；羌活性温、味苦辛，归足太阳膀胱经、脾经、肾经，散寒祛湿止痛，能助三拗汤发表功效；川芎性温、味辛，归胆、肝经，能入血行气、气血同治，有活血、通络、祛风、行气开郁功效，善治头面疾病；黄芩与川芎相伍能清热凉血通窍，能起到通畅气血作用，去除热郁血郁，临证时用药剂量要依患儿体重酌情调整。

4.2 辨证加减

孙桂连认为小儿多发性抽动症患者虽然病因不确，但必有身体某些方面的不适，只是小儿常不能正确表述，治疗时常以基础方为主，依据患儿异常的症状和体征随症加减。 一是加玄参、蝉蜕合桔梗、生甘草，四药对治疗小儿咽喉肿痛有很好疗效，其中桔梗还能助三拗汤宣肺化痰止咳；玄参有滋阴作用，可补辛散之品折伤小儿稚阴之嫌； 二是加白芷、藿香治疗鼻炎。急慢性鼻炎、鼻黏膜水肿导致呼吸不畅是多发性抽动症患儿睡眠质量差的主要原因，其中白芷散寒祛湿，助三拗汤透表作用且能引经入鼻；藿香芳香醒脾化湿，与黄芩合用善治鼻渊且辛开苦降，能斡旋中焦； 三是加车前子利湿、化痰、清热、明目，目痒常加菊花，目痒身痒也常是小儿抽动症的重要伴发症状，如许多小儿多发性抽动症患儿常有鼻炎、结膜炎、皮肤瘙痒、荨麻疹等疾病，孙桂连认为治疗多动症要兼顾小儿这些症状，这也是中医整体观的具体体现； 四是加二陈汤、平胃散或温胆汤以化中焦湿滞，舌苔厚腻可用； 五是舌红提示血热，可选用板蓝根、丹皮、赤芍、生地黄等； 六是肺热咳嗽加石膏、贝母、瓜蒌等； 七是阴虚加生地黄、知母等； 八是易出汗且汗后畏寒、鼻塞等营卫不和加桂枝、芍药； 九是消化不良加紫苏叶、焦神曲、炒麦芽、莱菔子、陈皮等，肝气郁结者加木香、枳壳等， 鼻燥感明显加桑叶去麻黄，咳吐黄痰加浙贝母，仅晨咳黄痰加知母、生地，呃逆不止加竹茹、旋覆花，其法不效可合《温病条辨》46条宣痹汤之射干、香豆豉、枇杷叶等，即“诸痿喘呕兼属于上”；月经不调加当归、芍药，皮疹常用荆芥、连翘，大便秘结伴咽喉不利常加牛蒡子、生大黄。

4.3 重视引经药

孙桂连治疗小儿多发性抽动症非常注重引经药的运用，恰当运用引经药能引药至病所，显著提高疗效。鼻炎常用白芷、辛夷，少阳经常用青皮、柴胡，太阴经常用苍术、葛根，太阳经常用羌活、藁本，阳明经常用升麻、白芷，少阴经常用细辛、独活。

5 典型病案

患儿，黄某某，男性，6岁，因牙痛一年半于2021年7月6日初诊：患儿一年半前无明显诱因出现牙痛，发无定时，或短暂发作或持续不等，以两侧牙疼为著，无发热及牙龈肿痛溢脓，纳食可，大便略干。曾到本地多家医院就诊，各种理化检查均未见异常，经中西医药诊疗牙痛均不能好转。刻下症见牙痛不舒，两侧明显时以舌头吮舔牙齿以解不适，无红肿溢脓。夜寐不安，时有磨牙、打鼾，更衣偏结，饮食一般。检查鼻腔内较多黄白鼻涕，鼻黏膜右侧红肿，左侧苍白。咽充血，扁桃体充血、红肿II°，舌苔腻而黄，舌尖红有点刺，脉浮偏数。孙桂连认为据院外一系列详尽检查及刻下表现，该患儿可排除口腔牙齿疾患，应诊为多发性抽动症。患儿主要表现虽然是牙痛，但细问患儿牙之痛不甚，部位不确，唯感两侧牙齿不舒服，喜以舌舔弄，实为两侧颊部不适。主要病机是太阳肺卫失宣，久则少阳输机不利、阳明气机郁滞、热郁生风所致。患儿素涕多，扁桃体红肿大，夜卧不安，张口呼吸、打鼾，大便干燥为肺郁痰阻、大肠通降不畅，治疗关键是宣散肺气，兼和调少阳、畅通阳明大肠。拟宣肺清热、舒解三焦法：炙麻黄6 g，川芎6 g，玄参10 g，白芷10 g，知母9 g，杏仁6 g，连翘10 g，板蓝根10 g，野菊花10 g,陈皮6 g，生甘草3 g，黄芩10 g，蝉蜕5 g，藿香9 g，法半夏6 g，桔梗6 g，羌活9 g，赤芍9 g ，车前草8 g，茯神9 g，7剂颗粒剂(均为四川新绿色科技发展有限公司产品)，每日1剂，分2次开水冲服。药后未来复诊。2021年10月8日再次来诊，其母诉3个月前服中药后孩子牙痛即止，故未复诊。最近秋凉孩子偶感风寒，出现鼻塞、流涕、打鼾，担心牙痛发作遂来诊。孙桂连诊后给予原方去茯神、法半夏、陈皮，加紫草9 g、瓜蒌9 g、炒莱菔子6 g，7剂开水冲服。药后联系家长，诉鼻塞、流涕消失，打鼾明显减轻，牙痛无发作。