何景 朱梅 梁皓 宋家光

摘要：经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）已广泛应用于临床，有研究报道[1]，PICC的并发症包括脱出、折断、栓塞和尖端移位，导管相关性血栓是较为常见且严重的并发症，若不及时清除血栓，可能会导致肺栓塞，甚至死亡。文章讲述一例乳腺癌术后经PICC注入化疗药物的48岁女性患者，经手术成功取出右房肿物，且病理结果证实其成分较复杂，并非仅为血栓成分，关于此类病例的相关文献尚未查询到，遂为相关临床诊断提供参考。

关键词：PICC;右房肿物;超声心动图

【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）02-01

患者 女，48岁。因“乳腺癌术后2月余，为行第3周期化疗”入院。患者无胸闷、憋喘、恶心呕吐等不适，体格检查无明显阳性体征。乳腺癌术后病理：（左乳）浸润性导管癌Ⅱ级，切面积0.8cm×0.3cm;乳头及底切线未查见癌;腋窝淋巴结（6 /22枚）查见转移癌。心电图示：窦性心律;轻度ST压低。经胸超声心动图（transthoracic echocardiogram，TTE）示：右房内探及PICC导管回声。三尖瓣前叶瓣环上方、右房右侧壁探及附着一大小约1.85cm×1.26cm的中等回声团块影，可随心动周期轻微活动。右房内实性占位，血栓可能性大。遂拔出PICC导管（管周未见血栓），予以华法林2.5mg po qd治疗。另经外周浅静脉注入化疗药物行第3周期化疗（多柔比星60mg /dl、环磷酰胺900mg /dl）。药物治疗一周后，复查TTE：右房内占位，大小约2.1cm×1.46cm，肿瘤或血栓可能性大。

为行进一步治疗，全麻下行胸腔镜辅助下右胸微创右房肿物切除术。术前经食管超声心动图（transesophageal echocardiogram，TEE）检查（图1a、1b）。胸腔镜下可见右房靠近三尖瓣前瓣环处有一肿物（图2），肿物周围心房壁粗糙，面积约4cm×5cm，与三尖瓣瓣环有一定距高。切除肿物后，术中TEE示：三尖瓣无明显反流，右房内无占位。病理诊断（图3）：表面伴粘液变性及血栓形成。术后给予营养心肌、预防感染等药物治疗。患者无不适，出院。后定期返院行乳癌术后化疗，化疗前经超声引导行颈内静脉或右锁骨下静脉置管，每次化疗完成后均及时拔出置管。多次复查TTE，均未探及右房肿物。患者一般情况良好，该病例仍在随访中。

讨论：PICC已广泛应用于注入化疗和抗菌药物、肠外营养，特别是对于癌症患者[2]。本例PICC化疗药物相关性右房肿物，病理结果证实其成分较复杂，非血栓、非癌肿，其形成多与化疗药物反复刺激、导管尖端置入右心房致反复刮擦心内膜密切相关。PICC导管作为一种异物，随着心脏跳动其尖端位置不断发生移动，反复刮擦会损伤心内膜，导致凝血级联激活、血小板聚集;导管尖端周围局部血流动力学异常，可形成涡流。同时，因化疗药物为高渗性、偏酸性或碱性药物， 易渗入心内膜致局部组织缺氧，亦可产生细胞毒作用引起心内膜损伤[3]。另外，与乳癌患者血液呈高度凝缩浓稠状态、化疗后血小板及血浆纤维蛋白原降低可能也有一定的相关性[4]。本病需与以下疾病相鉴别。1、心房血栓，大小不一，形态不规则，早期超声表现多呈低回声，随着时间延长，可见血栓呈等回声或高回声团块，甚至血栓内钙化;团块基底部一般较宽、无蒂，大多不活动或活动较小。使用抗凝药物在预防和治疗导管相关性血栓中均起着重要作用，部分血栓通常在几周的抗凝治疗后会减小消失[6] 。2、心房粘液瘤，为最常见的原发性心脏良性肿瘤，约75%-80%位于左房。粘液瘤常活动度较大、有蒂，大多附着于房间隔，少见附着于游离壁，并随心脏舒缩往返运动。3、心脏转移瘤，较为少见，且预后极差。 研究[7]发现，心脏转移瘤累及心包是最常见的，心内膜很少累及。局灶的心肌转移性病变可因无症状而不被发现，若肿瘤广泛侵犯心脏可有血性心包积液，患者可表现为呼吸短促、低血压和心动过速[8]。

总之，该肿物的形成是一个心内膜受损后修复、再受损而后又修复的过程。其术前诊断较困难，易与以上疾病混淆，最终诊断金标准仍是病理学，临床医生还需进一步提高对该类疾病的认识，争取早诊早治。

图1a：不规则双房心切面，图1b：大动脉短轴切面。

TEE示右房肿物有蒂，回声与心肌类似。

图2 术中直视下可见肿物大小约2cm×1.5cm×1.5cm，有蒂、质软，不同于血栓。

图3a～ 3d 病理诊断：心内膜损伤，局部内皮细胞脱落，内膜下见大量红细胞及混合血栓形成，局部纤维化伴粘液样变，可见少量纤维细胞及纤维母细胞，个别小血管扩张，心肌细胞受压变形。

参考文献：

[1]Hashimoto Y， Fukuta T， Maruyama J， Omura H， Tanaka T. Experience of peripherally inserted central venous catheter in patients with hematologic diseases. J Intern Med. 2017;56（4）：389–93.

[2]Sriskandarajah P， Webb K， Chisholm D， Raobaikady R， Davis K， Pepper N，Ethell ME， Potter MN， Shaw BE. Retrospective cohort analysis comparing the incidence of deep vein thromboses between peripherally-inserted and long-term skin tunneled venous catheters in hemato-oncology patients. J Thromb J. 2015;13：21.

[3]刘德传，刘庆春.化疗药的静脉炎发生及防治研究[J].中国医院药学杂志，2006，06：726-727.

[4] 肖芳，王娜，潘艳华.肿瘤患者PICC置管术后相关上肢静脉血栓的研究进展[J].中华肿瘤防治雜志，2018，25（S1）：308.

[6] Burns KE， McLaren A.Catheter-related right atrial thrombus and pulmonary embolism： a case report and systematic review of the literature.Can Respir J. 2009;16（5）：163–5.

[7]Oylumlu M，Yildiz A，Ercan S，et al.Cardiac metastasis of a low-grade myofibroblastic sarcoma〔J〕.Echocardiography， 2014;31（1）：E1-4.

[8] Bussani R，De-Giorgio F，Abbate A，et al.Cardiac metastases[J]. Journal of Clinical Pathology， 2007，60（1）：27.

第一作者简介：何景，女，1996年4月生。籍贯山东省济宁市，汉族。山东第一医科大学专业硕士研究生在读，医师，主要研究方向为超声心动图诊断。

通讯作者简介：朱梅，女，1972年2月生，医学博士，副主任医师，硕士研究生导师。专业为小儿、成人及胎儿心脏疾病的超声心动图诊断。