吴月红，杨 蓉，席 芳，梁红霞，翟萌龙，杨 博

1.河南大学护理与健康学院，河南 475000；2.山东大学齐鲁医学院公共卫生学院；3.河南省人民医院

膈肌是最主要的呼吸肌，膈肌损伤和膈肌功能障碍（diaphragmatic dysfunction，DD）可影响机械通气病人预后[1]，导致病人脱机困难，与较高的死亡率相关[2-3]。膈肌功能障碍在重症监护室（ICU）病人中发病率较高[4]。研究表明，重症病人上肢萎缩率为每天0.7%～2.4%，下肢萎缩率为每天1.2%～3.0%，机械通气期间膈肌萎缩率为每天2.4%～10.9%[5]。病人四肢无力与膈肌功能障碍往往同时发生[6]。握力测定是诊断ICU 获得性肌无力的方法之一[7]。ICU 机械通气病人膈肌功能可能和握力有一定相关性。本研究探讨握力对机械通气病人膈肌功能的评估作用，有利于预测膈肌功能障碍发生情况，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2020 年10 月—2021 年3 月采用便利抽样法选取某三级甲等医院呼吸科ICU 的70 例机械通气病人作为研究对象。纳入标准：①机械通气满72 h 的重症病人；②无认知障碍及沟通障碍。排除标准：①先前存在肌肉无力症状，如神经肌肉疾病或重症肌无力等；②膈肌结构受损，如膈肌麻痹或膈肌解剖学异常。

1.2 研究工具及方法

1.2.1 一般资料调查表 根据研究目的自行设计病人一般资料调查表，包括社会人口学资料及疾病相关资料，其中，社会人口学资料包括性别、年龄、体质指数（BMI）等；疾病相关资料包括机械通气方式、急性生理功能与慢性健康状况评分系统Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHE Ⅱ）等。

1.2.2 超声 目前，膈肌功能障碍的超声诊断尚无统一标准。已有系统评价显示，超声对膈肌功能障碍的诊断准确，应以膈肌移动10～14 mm 为判断值[8]。此外，已有研究显示，机械通气第3 天病人膈肌位移明显下降[9]。因此，本研究以膈肌移动度（DE）＜10 mm 定义病人发生膈肌功能障碍，以ICU 机械通气72 h 为测量节点，探讨ICU 机械通气病人握力水平与膈肌功能障碍发生关系。①测量部位：病人腋中线与第10 肋缘交界处[6]。②测量方法：病人取平卧位,使用Logiq E翼翔床旁超声机的3.5～5.0 MHz 凸针超声探头测量病人前中部膈肌移动度，将超声探头置于测量部位，探头标记点朝病人头侧及右侧，寻找肝脏边缘最强回声处，调整探头方向确定膈肌位移最大位置，选用M 型超声，将取样线垂直于膈肌,记录随呼吸运动的膈肌位移，记录规律呼吸3 个周期中每个周期的膈肌位移，然后取平均值为最终测量值。膈肌移动度(mm)=呼气末膈肌距离(mm)-吸气末膈肌距离(mm)。

1.2.3 握力器 选用手持式电子握力器(广东香山衡器集团公司生产，型号：CAMPY EH101)测量握力。病人取半坐卧位，屈肘呈90°，上臂与胸部平行,前臂为中立位,显示屏向外，嘱病人尽力握紧握力器，持续3 s，读取数据并记录。双手各测量2 次,取最大值的平均值。

1.3 质量控制 于重症病人机械通气72 h 后病人脱机时进行膈肌超声测量，膈肌移动度由同一名取得重症超声规范化培训项目合格证书的专科护士进行测量。

1.4 统计学方法 运用EpiData 3.1 建立数据库，采用双人录入方式进行数据核对并设置合理数值界值和逻辑检查项。数据采用SPSS 21.0 软件进行统计分析，正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，偏态分布的定量资料则采用中位数、四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用非参数检验。定性资料以频数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic 回归校正病情（APACHE Ⅱ评分）、年龄、性别、BMI、机械通气方式等混杂因素，不同变量之间的相关性采用Spearman 相关分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 是否发生膈肌功能障碍病人一般资料比较 发生膈肌功能障碍的病人42 例，发生率为60%，年龄[66.00（63.00,75.00）]岁，握力为（11.90±4.13）kg。未发生膈肌功能障碍的病人28 例，年龄[65.50（48.00,78.00）]岁，握力为（18.37±5.38）kg。是否发生膈肌功能障碍病人一般资料比较见表1。

表1 是否发生膈肌功能障碍病人一般资料比较

2.2 膈肌功能障碍影响因素的多因素Logistic 回归分析 以病人一般资料为自变量（性别：女=0，男=1；机械通气方式：无创机械通气=0，有创机械通气=1；年龄、握力、BMI、APACHE Ⅱ评分赋原值），以膈肌功能障碍发生情况为因变量进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，病人握力是发生膈肌功能障碍的影响因素（P=0.005），病人握力越小，其发生膈肌功能障碍的可能性越大。见表2。

表2 膈肌功能障碍影响因素的多因素Logistic 回归分析

2.3 握力与膈肌移动度、膈肌功能障碍的相关性（见表3）

表3 握力与膈肌移动度、膈肌功能障碍的相关性

3 讨论

3.1 机械通气病人膈肌功能障碍发生率较高 膈肌是最重要的呼吸肌，承担人体60%～80% 的通气功能。本研究表明，机械通气72 h 后，60%的病人（42例）发生了膈肌功能障碍，与Dres 等[6]研究结果相似。多项研究表明，60%～80%的机械通气病人会出现显著的膈肌功能障碍[6,10]，重症机械通气病人膈肌功能障碍发生率是ICU 获得性肌无力的2 倍[6]。这可能是由于机械通气危重病人通常使用大量镇静剂或采用最小呼吸驱动模式进行机械通气，部分病人还会因使用神经肌肉阻滞剂而长时间处于瘫痪状态，导致病人呼吸驱动力降至最低，易引发膈肌萎缩与膈肌损伤，从而导致呼吸机相关膈肌功能障碍（ventilation induced diaphragmatic dysfunction,VIDD）[11]。目前，ICU 医护人员对呼吸肌的监测情况不容乐观[12]。这可能与以下因素有关：①医护人员对重症病人膈肌功能的认知水平有限。②医护人员对监测膈肌功能的工具了解有限。③医护人员认为监测膈肌功能临床意义不大。在未来临床工作中，应加强对ICU 医务人员的膈肌功能障碍相关知识培训，重视机械通气病人膈肌功能监测，积极预防膈肌功能障碍发生。

3.2 握力与机械通气病人的膈肌功能障碍发生风险呈负相关 本研究结果显示，ICU 机械通气72 h 后病人握力是发生膈肌功能障碍的影响因素（P=0.005），病人握力越小，其发生膈肌功能障碍的可能性越大。握力与膈肌功能障碍发生呈负相关（r=-0.572，P＜0.001），与膈肌移动度呈正相关（r=0.574，P＜0.001）。已有研究表明，机械通气会制动病人，导致ICU 获得性衰弱(ICU 获得性肌肉无力)发生[13]。Jung 等[2]研究发现，80%的ICU 获得性衰弱病人会出现膈肌功能障碍。提示，护理人员在临床工作中应重视重症机械通气病人的握力水平，通过实时监测病人握力预判其膈肌移动度是否缩小，以便及时发现病情变化，预防呼吸机相关膈肌功能障碍发生。

3.3 可考虑将握力器作为膈肌功能辅助评估工具目前，临床对膈肌功能的评估和诊断存在难点。一方面，只有当病人停止机械通气时膈肌功能障碍才较明显[12]；另一方面，评估膈肌功能的工具有限且操作专业性强。如评价膈肌功能障碍的金标准是测量膈神经电刺激后的跨膈肌压力[14],但此项技术有侵入性、耗时长、耐受性差等缺点,很难在临床广泛应用。膈肌超声被认为是最佳的替代工具，但其需要受过专业培训的操作员完成，且大多数超声机的最小可测距离是0.1 mm，故操作者的微小变化可能会影响测量结果。此外，部分病人，如肥胖病人，测量存在困难[8]。因此，膈肌超声尚不适合临床护理人员广泛应用。对于ICU病人膈肌功能的实时评估急需更简便、可行、客观的评价工具。握力器的握力测量具有简便、无创、客观等优点，其测量时间短于超声检查，测量成本和注意事项少于超声检查，操作者不需定位膈肌位置，也不必接受长期的专业培训，其测量结果客观，可考虑作为膈肌功能辅助评估工具。

3.4 本研究的局限性 本研究采用临床普遍使用的超声下膈肌移动度诊断、筛查膈肌功能障碍，可能存在偏倚，有待采取膈肌功能障碍诊断的金标准——膈神经电刺激后的跨膈肌压力检查对本研究结论进一步验证。此外，本研究样本量较小，故研究结论的推广性不足。在未来膈肌障碍与握力评估中应扩大样本量,进一步验证本研究结果。

4 小结

本研究通过对ICU 机械通气病人的握力与膈肌功能障碍的相关性进行分析发现，ICU 机械通气病人的握力水平是病人发生膈肌功能障碍的影响因素。病人握力可为临床护理工作者评估膈肌功能、及早发现重症病人膈肌功能障碍提供参考。但本研究采用的膈肌功能障碍诊断标准权威性有限，且由于人力、物力限制，研究纳入样本量较少，未来还需进一步采用膈神经电刺激后的跨膈肌压力进行检查，扩大研究人群，结合病人机械通气时长等因素进行研究，使数据更具科学性、代表性。