权 程

徐州市康复医院,江苏 221009

脑卒中为临床常见脑血管疾病，可合并各种并发症，以吞咽障碍最常见[1]。脑卒中后吞咽障碍病人多伴有饮水、进食呛咳或进食困难等症状，若未及时治疗，容易发生误吸、吸入性肺炎、营养不良等，严重影响病人疾病恢复及生活质量[2]。药物治疗及吞咽功能训练是脑卒中后吞咽障碍病人的常规治疗、护理方法，对促进病人康复具有一定作用，但效果有限。肌电生物反馈是近年来被应用于脑卒中后吞咽障碍病人的临床治疗方法之一，可改善早期脑卒中后吞咽障碍病人的吞咽功能，降低吞咽障碍程度[3]。想象训练是指病人大脑反复想象相应运动、动作，而不伴实际肢体动作的过程，可促使运动反射弧重建，提高运动能力，将其应用于脑卒中肢体运动功能障碍病人的康复治疗，效果良好[4]。为了进一步明确肌电生物反馈治疗和想象训练在脑卒中后吞咽障碍病人中的应用效果，本研究选取我院收治的178 例脑卒中后吞咽障碍病人为研究对象，对其进行干预性研究，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年1 月—2020 年1 月我院收治的178 例脑卒中后吞咽障碍病人作为研究对象。纳入标准：符合脑卒中诊断标准[5]，且经脑CT 或MRI确诊；首次发病；意识清楚，生命体征平稳，处于恢复期；洼田饮水试验Ⅲ级及以上，存在吞咽障碍；入院后行常规药物治疗；能够配合；知情并签署同意书。排除标准：存在延髓病变；复发脑血管疾病；有精神病、痴呆或智力障碍史；患严重心、肝、肺、肾或血液系统疾病；佩戴心脏起搏器或体内有矫形器、金属植入物；患食管肿瘤、重症肌无力等其他影响吞咽功能的疾病；合并消化性溃疡等要求禁食禁饮；有皮肤破损；发生肺部感染；对电极片过敏。采用随机数字表法将病人分为甲组（44 例）、乙组（44 例）、丙组（45 例）、丁组（45 例）。甲组：男24 例，女20 例；年龄45～85（66.39±10.92）岁；病程6～42（21.08±4.03）d；脑 出血10 例，脑梗死34例；洼田饮水试验[6]分级：Ⅲ级11 例，Ⅳ级25 例，Ⅴ级8例。乙 组：男26 例，女18 例；年 龄46～83（67.24±11.78）岁；病程7～36（20.54±3.05）d；脑出血9 例，脑梗死35 例；洼田饮水试验分级：Ⅲ级12 例，Ⅳ级22 例，Ⅴ级10 例。丙 组：男29 例，女16 例；年 龄43～80（65.46±11.23）岁；病程5～39（21.79±3.17）d；脑出血7 例，脑梗死38 例；洼田饮水试验分级：Ⅲ级13 例，Ⅳ级23 例，Ⅴ级9 例。丁组：男28 例，女17 例；年龄43～84（65.92±11.46）岁；病程6～40（20.87±4.13）d；脑出血10 例，脑梗死35 例；洼田饮水试验分级：Ⅲ级10 例，Ⅳ级25 例，Ⅴ级10 例。4 组病人一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会审批。

1.2 干预方法

1.2.1 甲组 入院后给予常规治疗，包括常规药物治疗及吞咽训练、进食训练。①常规药物治疗：包括使用改善脑部血液循环的药物、营养脑细胞的药物、降低颅内压的药物等。②吞咽训练：采用咽部冷刺激、空吞咽训练、呼吸训练、声带内收训练、吞咽肌（口、唇、舌及咽收肌等）训练等。训练时间为每次45 min，每日1 次，每周5 d，共4 周。③进食训练：嘱病人取半卧位，头部略向前倾，用枕头将偏瘫侧垫起，根据病人吞咽能力由易吞咽的糊状食物逐渐过渡为流质、半流质及固体食物，进食时将食物置于病人口腔最能感觉到食物的位置，以一口量为原则，采用点头吞咽法。吞咽训练时间为每次20 min，每日1 次，每周5 d，共4 周。

1.2.2 乙组 在常规治疗基础上采用肌电生物反馈治疗。干预前将训练方法和注意事项告知病人，要求其积极配合；干预开始嘱病人取坐位或卧位，清洁病人颈部皮肤，采用乙醇对病人颈部进行消毒；将肌电生物反馈仪Myonet-AOW（上海涵飞医疗器械有限公司制造）的4 个电极片置于病人颏下肌群（如二腹肌前腹、颏舌骨肌以及下颌舌骨肌）皮肤处，参考电极置于喉部，测试电极置于下颌部，电极中点稍低于舌骨；采用仪器自带软件分析病人做吞咽动作时的吞咽最大峰值、吞咽峰值平均值以及肌电平均静息值；将110%吞咽峰值设为阈值，在该阈值处对病人行视觉、听觉反馈刺激，并嘱其在该刺激下尽可能练习干吞咽动作，要求其吞咽产生的肌电峰值尽量高于设定阈值。干预每次30 min，每日1 次，每周5 d，共4 周。

1.2.3 丙组 在常规治疗基础上进行想象训练。在安静房间里嘱病人平静地躺在床上，微闭双眼，充分放松四肢，稳定情绪；医务人员诱导病人想象其处在一个温馨、放松的场景，提示病人想象自己正一口一口地进食自己喜爱的食物或想象自己最想吃、认为最美味的食物，病人条件反射地分泌唾液时，嘱其吞咽，若吞咽时发生呛咳，嘱其尽快吐出；诱导病人想象生日时吹蜡烛、疲倦时打哈欠、用吸管喝饮料、舌头舔冰激凌以及饭后舌头轻舔上下嘴唇、在口腔中运动等。训练时间为每次20 min，每日1 次，每周5 d，共4 周。

1.2.4 丁组 给予常规治疗+肌电生物反馈治疗+想象训练，方法、时间分别同甲组、乙组、丙组。

1.3 评价指标 ①吞咽功能：于干预前及干预4 周后采用标准吞咽功能评估量表（SSA）[7]进行评估，SSA评估分为3 个部分，第1 部分评估病人意识水平、头部及躯干部控制、唇闭合、呼吸方式、声音强弱、咽反射、自主咳嗽，总分为8～23 分；第2 部分嘱病人吞咽5 mL水，重复3 次，观察水是否从口角流出、吞咽时有无喉部运动及反复喉部运动、有无咳嗽及哽噎等，总分为5～11 分；上述无异常，则行第3 部分评估，嘱病人饮60 mL 水，观察是否能够全部饮完、有无咳嗽及哽噎、声音状况，总分为5～12 分。SSA 总分为18～46 分，评分越高说明吞咽功能越差。②吞咽障碍程度：于干预前及干预4 周后采用吞咽障碍程度评分（VFSS）[8]进行评估，采用多功能数字胃肠机对病人行透视检查，其中，口腔期评估部分，如口腔内食物不能送入咽喉而从口唇流出计0 分，如口腔内食物不能以食块流入咽喉或是以零零群群状形式流入计1 分，如口腔内食物不能1 次全部送入咽喉计2 分，如口腔内食物1 次吞咽后全部送入咽喉计3 分；咽喉期评估部分，如食物吞咽时未能引起病人咽喉上举以及会厌闭锁、软腭弓闭合计0 分，如食物吞咽时咽喉凹陷、有梨状窝并发现有多量残留食物计1 分，如食物吞咽后有少量残留食物且反复吞咽几次后能够完全吞咽入喉下计2 分，如1 次吞咽即可将食物送入食管计3 分；误咽程度判断部分，大量误咽且无呛咳计0 分，大量误咽但有呛咳计1 分，少量误咽且无呛咳计2 分，少量误咽且有呛咳计3 分，无误咽计4 分。总分0～10 分，得分越高表示吞咽障碍程度越轻。③临床疗效：治愈即VFSS 评分为10 分，吞咽障碍消失；显效即VFSS 评分提高6～8 分，症状明显改善；有效即VFSS 评分提高3～5 分，症状有所缓解；无效即VFSS 评分提高0～2 分，症状无改善[9]。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。④吸入性肺炎发生率：评估病人干预期间吸入性肺炎发生情况。⑤再出血率：评估病人干预期间再出血发生情况。

1.4 质量控制 建立研究小组，干预均在医院内由同一小组医务人员实施；SSA、VFSS 评估由医院同一专业人员实施，其中SSA 评估时饮水温度固定为25 ℃，VFSS 评估时吞咽食物分为流质（钡剂5 g、水50 mL）、半流质（钡剂5 g、水50 mL、增稠剂2.5 g）、糊状食物（钡剂5 g、水50 mL、增稠剂5 g）以及固体食物（蛋糕、糊状钡剂）；吸入性肺炎与再出血评估由主管医生通过电话及门诊跟踪随访获得；数据记录与整理由研究小组固定成员完成。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件处理及分析数据，定量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用配对t检验，组间两两比较采用SNK-q检验；定性资料以频数（百分比）表示，非等级资料组间比较采用χ2检验，理论频数为1～5 时采用校正χ2检验，理论频数＜1 时采用Fisher精确检验；等级资料采用秩和检验。检验标准为α=0.05；多组间定性资料分割两两比较时需调整检验水准，α'=α/k×（k-1）/2，其中k 为组数，α=0.05。

2 结果

2.1 4 组病人SSA 评分比较（见表1）

表1 4 组病人SSA 评分比较（±s） 单位：分

表1 4 组病人SSA 评分比较（±s） 单位：分

与甲组比较，①P＜0.05；与乙组比较，②P＜0.05；与丙组比较，③P＜0.05。

组别甲组乙组丙组丁组F 值P例数44 44 45 45干预前39.45±4.21 39.87±4.36 38.52±5.03 39.14±5.22 0.644 0.588干预后26.78±3.51 24.92±3.69①24.51±3.74①21.45±2.36①②③19.178＜0.001 t 值15.333 17.362 14.994 20.715 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 4 组病人VFSS 评分比较（见表2）

表2 4 组病人VFSS 评分比较（±s） 单位：分

表2 4 组病人VFSS 评分比较（±s） 单位：分

与甲组比较，① P＜0.05；与乙组比较，② P＜0.05；与丙组比较，③ P＜0.05。

组别甲组乙组丙组丁组F 值P例数44 44 45 45干预前2.76±0.51 2.71±0.54 2.58±0.49 2.65±0.47 1.062 0.367干预后6.29±0.67 6.68±0.85①6.59±0.72①8.57±0.92①②③76.113＜0.001 t 值-27.809-26.150-30.887-38.440 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 4 组病人临床疗效比较（见表3）

表3 4 组病人临床疗效比较 单位：例（%）

2.4 4 组病人吸入性肺炎发生情况比较 干预期间，甲组9 例病人（20.45%）发生吸入性肺炎，乙组7 例病人（15.91%）发生吸入性肺炎，丙组7 例病人（15.56%）发生吸入性肺炎，丁组无病人发生吸入性肺炎，丁组吸入性肺炎发生率明显低于甲组、乙组、丙组（均P＜0.018 75）。

2.5 4 组病人再出血发生情况 干预期间，各组病人均未发生再出血情况。

3 讨论

吞咽障碍是脑卒中病人常见并发症，可增加肺部感染、气道阻塞、脱水以及营养不良等发生风险，给病人身心健康带来严重危害[10]。目前，临床上治疗此类病人的普遍方法为常规药物对症治疗与吞咽功能训练，可促进病人吞咽功能改善，但治疗时间较长，恢复缓慢。因此，积极探寻更加高效的治疗方案仍是临床需解决的重点问题。肌电生物反馈是近年来备受关注的疗法之一，可促进吞咽障碍病人功能康复[11]，但疗效尚未达到理想目标。已有研究表明，采取经颅直流电刺激联合运动想象疗法对脑卒中上肢功能障碍病人进行治疗，效果明显[12]。本研究选取我院收治的178 例脑卒中后吞咽障碍病人为研究对象，探讨想象训练与肌电生物反馈治疗脑卒中后吞咽障碍病人的临床效果，结果显示：丁组治疗后SSA 评分较治疗前及同期甲组、乙组、丙组均降低（P＜0.05），VFSS 评分较治疗前及同期甲组、乙组、丙组均升高（P＜0.05），治疗总有效率较甲组、乙组、丙组均升高（P＜0.018 75），说明在常规治疗基础上，采取想象训练联合肌电生物反馈治疗对脑卒中后吞咽障碍病人进行干预，可改善病人吞咽功能，减轻吞咽障碍程度，提高临床疗效。已有研究显示，应用肌电生物反馈治疗脑卒中吞咽障碍病人，具有积极作用[13]。在病人中枢神经系统接收到信息后，利用反馈技巧可促进病人反复学习，提高病人专注力及训练积极性。本研究在常规治疗基础上对脑卒中后吞咽障碍病人实施肌电生物反馈治疗，设立阈值，并以此为目标给予病人视觉、听觉反馈刺激，引导病人支配相应喉部肌群进行自主干吞咽练习，有利于病人启动、维持以及放松肌肉活动，促进肌肉主动收缩，从而帮助病人建立正确的吞咽模式及反射弧，进而减轻病人吞咽障碍症状，改善吞咽功能[14-15]。想象训练是指内心不断模拟与排练相关运动的活动，虽无实际运动输出，但在想象过程中，脑电波活动通路及脑部生理变化同实际动作时呈现较大相似性[16]。已有研究表明，运用运动想象训练治疗脑卒中病人上肢功能障碍，可促进肢体功能改善[17]。本研究对脑卒中后吞咽障碍病人开展想象训练，诱导病人反复想象某一动作，可增加大脑感觉信息输入，激活大脑皮质，刺激受损传导通路修复和重建，促进休眠突触恢复，出现类似实际吞咽运动的神经肌肉冲动，从而改善病人吞咽功能[18]。将肌电生物反馈治疗与想象训练联合应用于脑卒中后吞咽障碍病人中，既可以通过电流刺激激发咽喉部肌肉兴奋，建立正确的吞咽模式与反射弧，又可以通过想象训练过程中脑电波活动变化增强脑到咽喉的运动传导通路，促进神经肌肉冲动产生，在此双重作用下，可有效预防相关肌群发生失用性萎缩，提高对吞咽功能的改善效果，加大吞咽障碍减轻程度，促进治疗效果进一步提升。

本研究还发现，丁组吸入性肺炎发生率较甲组、乙组、丙组均降低（均P＜0.018 75），说明在常规治疗基础上，采取想象训练联合肌电生物反馈治疗对脑卒中后吞咽障碍病人进行干预，可减少吸入性肺炎发生。脑卒中后吞咽障碍病人因舌肌及咽喉肌等运动功能失调、咽反射减弱等，易出现误吸情况，进而发生吸入性肺炎[19]。想象训练联合肌电生物反馈治疗可增强舌、咀嚼肌运动功能，提高咽反射灵活性及舌肌、咽喉肌等运动协调能力，可预防病人进食时发生误吸，进而减少吸入性肺炎的发生。此外，治疗期间各组脑出血病人均未发生再出血，说明生物肌电刺激治疗及想象训练对脑血管均无明显负性影响，具有一定安全性。

4 小结

在常规治疗基础上，采取想象训练联合肌电生物反馈治疗对脑卒中后吞咽障碍病人进行干预，可减轻病人吞咽障碍程度，改善病人吞咽功能，提高临床治疗效果，且可减少吸入性肺炎的发生，具有一定安全性。本研究创新之处在于将心理暗示与肌电生物刺激治疗联合应用于脑卒中后吞咽障碍病人中，通过生理、心理两方面对病人实施干预，充分调动了病人主观能动性及治疗积极性，促进吞咽功能恢复。