李 莺，冯 雪，豆婷婷，刘华平*

1.北京协和医学院护理学院，北京 100144；2.中国医学科学院阜外医院

冠心病已成为威胁人类健康最严重的疾病之一。《中国心血管病报告2018》统计显示，我国冠心病现患人数为1 100万例，城市居民冠心病死亡率为58.69/10万，农村居民冠心病死亡率为74.72/10 万[1]。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI）与冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting,CABG）是国际公认的治疗冠心病的有效方法，能够消除或缓解症状，延长病人寿命，以达到提高病人生活质量的目的[2-3]。心脏康复（cardiac rehabilitation,CR）是采用多种干预方法促进心脏病人生理、心理及社会功能恢复，延缓疾病进展，从而降低发病率和死亡率的项目，主要包括病人评估、运动训练、健康教育、生活方式危险因素管理等方面[4]。其中，运动训练是心脏康复最为核心的内容[5-6]。目前，心脏康复已被国际上大多数心血管疾病协会作为Ⅰ级证据推荐[6-8]，其重要性已受到国内外专家、学者的普遍认可。心脏康复通常分为3 期，Ⅰ期为院内康复，Ⅱ期为门诊康复，Ⅲ期为院外长期康复[7]。其中，Ⅱ期心脏康复是心血管病病人由住院期间的“病人”恢复至“正常人”状态的过渡阶段。该阶段的主要内容包括在医务人员监督下的运动训练、病人评估、病人教育、危险因素管理和心理支持，其中以医务人员监督下的运动训练最为关键。一般要求病人每周运动训练3 次，持续12 周，共36 次。循证医学证据显示，Ⅱ期心脏康复作为一种综合性的干预措施对冠心病术后病人预后具有积极意义[9]，可使冠心病病人5 年病死率降低25%～46%，使心肌梗死再发生率降低31%[4]。虽然Ⅱ期心脏康复效果显著，但在全球范围内，冠心病术后病人对Ⅱ期心脏康复的完成情况并不理想，普遍存在中途退出的情况。在美国，仅有18.7%的冠心病病人参加过1 次以上的Ⅱ期心脏康复[10]。日本1 项研究显示，仅有22%的符合条件的病人参加了Ⅱ期心脏康复，其中52%的病人坚持参加了1 个月[11]。比利时1 项研究表明，参加Ⅱ期心脏康复的病人中途退出率为20%[12]。病人参加Ⅱ期心脏康复的次数与其预后存在剂量-反应关系。已有研究显示，病人每参加1 次心脏康复，死亡率降低1%[13]。与中途退出病人相比，完成Ⅱ期心脏康复的病人生存率显著提高[14-15]。目前，我国的心脏康复正处于发展阶段[16]，冠心病术后病人Ⅱ期心脏康复项目完成情况的现况研究较少。国外研究报道，影响冠心病术后病人中途退出Ⅱ期心脏康复的因素主要包括系统层面因素和个人层面因素[17-18]。其中，系统层面因素主要包括交通不便、距离远、时间受限、花费高、医保不报销等；个人层面因素主要包括老龄、女性、疾病感知低下、自我效能低下、焦虑和抑郁等。但由于社会人口、经济和文化构成差异，这些研究结果并不能适用于所有国家，需要有针对性的探索Ⅱ期心脏康复中途退出的预测因素[19]。因此，有必要了解我国冠心病术后病人中途退出Ⅱ期心脏康复的预测因素，从而为针对性地制订提高病人Ⅱ期心脏康复依从性的干预措施提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法选取2018 年12 月—2019 年10 月就诊于北京市某三级甲等心血管病专科医院心脏康复中心和北京市某三级甲等综合性医院心脏康复中心的206 例冠心病术后病人为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 岁；②首次接受PCI 手术且出院3 d 以上，或首次接受CABG 手术且出院6～8 周；③在心脏康复中心至少进行1 次Ⅱ期心脏康复；④生命体征稳定；⑤意识清楚，能够以书面或口头方式独立完成问卷；⑥自愿参加本研究。排除标准：①患有严重心律失常、不稳定型心绞痛、严重高血压、严重心瓣膜疾病；②合并其他系统严重疾病，如恶性肿瘤、严重肝、肾疾病及慢性肺病；③患有影响机体运动锻炼的相关疾病（如外周动脉疾病、肌肉骨骼损伤、骨科疾病等）；④非北京常驻居民。

1.2 病人Ⅱ期心脏康复 ①组建心脏康复中心团队，成员包括心内科医师、心脏康复师和护士。②冠心病术后病人进入心脏康复中心后，由心内科医师和心脏康复师对病人进行全面评估（包括病史、体力活动水平、吸烟状况、营养状况、情绪心理状态和心肺功能状况等）。③由心脏康复师为病人制订个体化的运动处方，包括不同强度的有氧训练和抗阻训练。运动训练每次60～90 min（包括热身10 min、跑步机或自行车功率计运动30～50 min、抗阻训练10～20 min 和放松10 min），每周3 次，持续12 周，共36 次。心脏康复医师全程监督。运动训练期间，病人佩戴心电遥测设备，护士密切监测其心率和心律，并在病人完成运动后测量血压。若病人在运动期间出现胸闷、气促、头晕等不适症状，立即停止运动，并由心内科医师评估及给予相应干预。④每周为病人提供1 次健康教育课程，内容包括心血管疾病病因及预防、心血管药物的使用、心血管疾病的危险因素（包括饮食、体力活动和吸烟）管理和不良情绪管理等。

1.3 调查工具 ①病人一般资料调查表：研究者自行编制病人一般资料调查表，内容包括人口社会学资料和疾病相关资料。人口社会学资料包括性别、年龄、文化程度和职业状态等。疾病相关资料包括体质指数（BMI）[BMI=体重(kg)/身高(m)2]、腰围、吸烟史、合并疾病（如高血压、糖尿病、高脂血症等）、左室射血分数（LVEF）和手术类型等。②简易疾病感知问卷（Brief Illness Perception Questionnaire，BIPQ）：采用BIPQ 测量冠心病术后病人对患病的感受和认知。BIPQ 由Broadbent 等[20]编制，共9 个条目，分为认知感知（条目1～条目5）、情绪感知（条目6、条目8）以及理解感知（条目7）3 个维度和1 个开放性问题（条目9，要求被调查者填写3 个造成其冠心病的重要原因，但不强制）。除条目9 外，其余8 个条目均采用Likert 11 级评分（0～10 分），条目3、条目4、条目7 为反向计分，总分0～80分，得分越高表明个体感知到的疾病威胁越严重。Lin等[21]在台湾冠心病病人中测得该问卷具有较好的信度和效度，重测信度为0.538～0.757。本研究在206 例冠心病术后病人中测得该问卷的Cronbach's α 系数为0.706。③心脏自我效能量表（Cardiac Self-Efficacy Questionnaire，CSEQ）：采用CSEQ 测量冠心病病人在生理、角色、功能方面的自我效能，共16 个条目，分为功能维持和症状维持2 个维度[22]。该问卷测量的是病人应对心脏疾病症状的信心及应对心脏疾病导致的身体功能改变的信心，对冠心病病人的自我效能测量具有特异性[22]。量表采用Likert 5 级评分，完全没有信心计0 分，非常有信心计4 分，总分0～64 分，总分越高表明病人的自我效能感越强。Kang 等[23]测得该量表的Cronbach's α 系数为0.80。谢博钦[24]研究显示，该量表Cronbach's α 系数为0.82，专家内容效度指数（CVI）为1，表明该量表信效度良好。本研究在206 例冠心病术后病人中测得该量表的Cronbach's α 系数为0.921。④多维度感知社会支持量表（Multidimensional Scale of Perceived Social Support，MSPSS）：采用MSPSS 测量病人的社会支持情况。该量表由Zimet 等[25]编制，用于调查个体自我理解与感受的社会支持，包含12 个条目，分为3 个维度，分别评估病人感知到的家庭支持、朋友支持及重要他人支持的水平。量表采用Likert 7 级评分(1～7 分)，3 个维度得分均为4～28 分，量表总分为12～84 分。总分越高表明病人感知到的社会支持水平越高。该量表信效度良好，Cronbach's α 系数为0.84～0.92[26-28]。本研究在206 例冠心病术后病人中测得该量表的Cronbach's α 系数为0.948。⑤焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[29]与抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）[30]：采 用Zung 编制的SAS 和SDS 评估病人的焦虑和抑郁主观感受。SAS 和SDS 各包括20 个条目，采用Likert 4 级评分（1～4 分），其中15 个条目为正向计分，5 个条目为反向计分（4～1 分），量表总分20～80 分。各量表最终得分（标准分）=原始总分×1.25，取整数部分。标准分＜50 分为正常、50～59 分为轻度焦虑或抑郁、60～69 分为中度至重度焦虑或抑郁，≥70 分为严重至极度严重焦虑或抑郁。

1.4 调查方法 采用问卷调查的方式，由研究者在病人完成首次Ⅱ期心脏康复后进行资料收集。所有问卷均由病人自行填写，如有疑问，由研究者当面解答。问卷填写完毕后由研究者当场回收，并检查问卷填写是否有漏项，如有漏项，当场要求病人补填，再次核对后收回。

1.5 统计学分析 采用SPSS 23.0 软件建立数据库进行数据分析。定性资料采用例数（百分比）描述；符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）描述，非正态分布的定量资料采用中位数和四分位数[M(P25,P75)]描述。采用χ2检验、Fisher 确切概率法、t检验、非参数Mann-WhitneyU检验和非参数Kruskal-Wallis检验进行组间比较；采用二分类Logistic 回归分析病人Ⅱ期心脏康复中途退出的影响因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 冠心病术后病人Ⅱ期心脏康复完成和中途退出情况 病人参加Ⅱ期心脏康复3 个月后，查询其心脏康复病例，获得病人参加Ⅱ期心脏康复的次数。将参加了36 次Ⅱ期心脏康复课程的病人作为完成组，中途退出的病人作为中途退出组[19]。本研究中，206 例病人参加Ⅱ期心脏康复3 个月的课程参加次数为2～36[18（12，24）]次。其中，完成组20 例（9.7%），中途退出组186 例（90.3%），中途退出组参加Ⅱ期心脏康复课程2～33[17（12,21）]次。

2.2 冠心病术后病人Ⅱ期心脏康复中途退出的影响因素

2.2.1 完成组和中途退出组病人一般资料比较（见表1）

表1 完成组和中途退出组病人一般资料比较

（续表）

2.2.2 完成组和中途退出组病人疾病感知、自我效能 和社会支持得分比较（见表2）

表2 完成组和中途退出组病人BIPQ、CSEQ 和MSPSS 得分比较（±s） 单位：分

表2 完成组和中途退出组病人BIPQ、CSEQ 和MSPSS 得分比较（±s） 单位：分

组别完成组中途退出组t 值P例数20 186 BIPQ 得分51.00±11.17 47.05±7.71 1.543 0.138 CSEQ 得分40.40±9.24 34.95±10.79 2.175 0.031 MSPSS 得分76.30±8.52 62.95±12.11 6.355＜0.001

2.2.3 完成组和中途退出组病人焦虑和抑郁得分比 较（见表3）

表3 完成组和中途退出组病人SAS 和SDS 得分比较（±s） 单位：分

表3 完成组和中途退出组病人SAS 和SDS 得分比较（±s） 单位：分

组别完成组中途退出组t 值P例数20 186 SAS 得分32.98±6.50 38.94±9.09-2.859 0.005 SDS 得分36.74±9.27 40.77±10.06-1.716 0.088

2.2.4 冠心病术后病人Ⅱ期心脏康复中途退出影响因素的多因素分析 以冠心病术后病人Ⅱ期心脏康复中途退出情况为因变量（完成=0；中途退出=1），以完成组和中途退出组病人一般资料、疾病感知、自我效能、社会支持、焦虑、抑郁得分比较中差异有统计学意义的变量为自变量[连续变量直接以得分赋值；文化程度：小学及以下（0,0,0），初中（1,0,0），高中或中专（0,1,0），专科及以上（0,0,1）；医疗费用支出方式：公费医疗（0,0），医保（1,0），自费（0,1）；合并高血压：无=0，有=1]，进行二分类Logistic 回归分析。变量筛选方法选用向前逐步选择法（似然比），按照α=0.05 的检验水准进入回归模型，按照α=0.1 的水准排除回归模型。结果显示，文化程度和MSPSS 得分是冠心病术后病人Ⅱ期心脏康复中途退出的影响因素（P＜0.05）。详见表4。

表4 冠心病术后病人Ⅱ期心脏康复中途退出影响因素的多因素分析

3 讨论

3.1 冠心病术后病人的Ⅱ期心脏康复中途退出率高 本次调查发现，仅9.7%的病人参加了36 次Ⅱ期心脏康复课程，中途退出率高达90.3%。相关研究显示，欧美国家病人Ⅱ期心脏康复的中途退出率为12%～75%[10,31-32]，其差异可能与各研究对完成Ⅱ期心脏康复的标准和测量方式存在差异以及各国Ⅱ期心脏康复内容、课程数量和病人参加每周课程次数不同有关。研究显示，中途退出Ⅱ期心脏康复的病人更容易出现心脏并发症[33]。尽管Ⅱ期心脏康复在部分发达国家开展已相对成熟，但Ⅱ期心脏康复的中途退出问题一直较为突出，对卫生政策制订者提出了挑战[34-35]。伊朗的1 项系列调查结果显示，伊朗病人Ⅱ期心脏康复中途退出率为51%～82%[36-39]，与本研究结果相似，医务人员和病人对心脏康复缺乏了解是造成中途退出率高的主要原因之一。我国的心脏康复正处于发展阶段[16]，心脏康复的理念尚未普及，导致多数冠心病术后病人对心脏康复的相关知识和益处不了解，有些病人甚至不知道心脏康复。此外，虽然越来越多的医师开始意识到心脏康复的重要性，但作为必要的二级预防措施，心脏康复并没有被常规性地推荐给冠心病术后病人。因此，在未来心脏康复发展、实践过程中，各级医院、心脏康复中心和大众媒体应发挥关键作用，使病人认识到心脏康复的重要性和必要性。此外，心脏病专家也应及时将病人纳入心脏康复项目中。

3.2 影响冠心病术后病人Ⅱ期心脏康复中途退出的主要因素

3.2.1 专科及以上水平的冠心病术后病人Ⅱ期心脏康复中途退出率较低 本研究结果表明，文化程度是冠心病术后病人Ⅱ期心脏康复中途退出的影响因素，专科及以上的冠心病术后病人Ⅱ期心脏康复中途退出率较低，与Moradi 等[37,39]研究结果相似。Moradi 等[37]认为，文化程度较低的病人无法完全理解心脏康复健康教育内容和医护人员对其提出的行为改变要求，可能导致病人Ⅱ期心脏康复中途退出。此外，文化程度较低的病人容易缺乏安全感，需要他人协助进行Ⅱ期心脏康复，不利于其心脏康复的长期坚持。部分公众和医务人员对心脏康复存在误解，认为冠心病病人在心肌梗死后应尽量减少活动，以避免再次发生心肌梗死。医务人员提供的心脏康复信息不充分，容易造成文化程度低的病人对心脏康复产生误解，导致中途退出Ⅱ期心脏康复[39]。因此，医护人员更应该关注文化程度较低的病人，在Ⅱ期心脏康复期间，应尽量让家属陪同病人，以便医护人员向病人及其家属详细介绍心脏康复的相关知识和益处，使其更好地了解心脏康复，增加病人安全感，最终达到增加病人参与Ⅱ期心脏康复次数的目的。

3.2.2 社会支持程度越高，冠心病术后病人Ⅱ期心脏康复中途退出率越低 本研究结果显示，社会支持是冠心病术后病人Ⅱ期心脏康复中途退出的影响因素，社会支持程度越高，冠心病术后病人Ⅱ期心脏康复中途退出率越低。与既往的研究结果[17,40-41]一致。已有研究显示，社会支持可提高病人积极性，可激励病人坚持进行心脏康复。在进行心脏康复时，病人获得的社会支持主要来自心脏康复团队成员、亲属、朋友以及其他病人等，这些支持者是病人行为改变的重要动力源[42]。病人与治疗团队成员（包括管理者和护士）间的互动会影响病人依从性[43]，获得更多支持的病人更有可能参与并坚持心脏康复[44]。病人亲属的支持，特别是来自配偶的支持是病人坚持心脏康复的强有力激励因素，主要表现为在配偶帮助和鼓励下，病人参加心脏康复的次数增多[45-46]。因此，鼓励病人亲属参与心脏康复是提高病人心脏康复依从性的一项重要措施，为心脏康复中心的医护人员提供了干预依据。病人所感知到的社会支持主要有4 种类型，分别是监督、信息支持、实际支持和情感支持。这与社会支持的操作性定义相似，即评价性支持、信息支持、工具性支持和情感支持[47]。①监督是指病人在心脏康复师监督下进行运动，包括安全性监督、运动方案进阶的监督以及康复师对病人的观察和帮助。监督与评价性支持类似，一般与他人的肯定和表扬相关。在Pentecost 等[41]研究中，监督多与病人在运动过程中所感受到的安全感和受到的关注有关。因此，医护人员应评估病人对支持的需求及其现有的社会支持网络，并以关爱和鼓励的方式定期为病人提供结构化社会支持。病人参加小组形式的课程更容易坚持进行心脏康复[48-49]，原因可能是病人认为他们可以在小组中得到其他病友们的赞赏，能够与病友分享自己的经验，并且能够提高自我调节技能。此外，病人之间的友谊也是促进病人坚持进行心脏康复的原因之一[50-51]。②信息支持是病人认为最有效的社会支持类型之一，主要来自医护人员，尤其是心脏康复师。医护人员向病人提供的信息具有个性化，包括病情、自我管理（如运动、饮食）等知识。同时，心脏康复师对病人运动方案进阶的反馈以及医护人员的反馈也是一种信息支持。信息支持可以帮助病人消除疑虑，增强信心，其也是病人获得自我意识的一种方式，可以帮助病人采取切实可行的措施应对自身状况，在运动中感到安心。心脏康复参与度高的病人认为，心脏康复师与其进行充分沟通交流（如健康教育和问题解答）可以增加其对心脏康复师的信任感，促进良好医患关系形成，促进其坚持参加Ⅱ期心脏康复。③实际支持与工具性支持相似，包括病人在家人或朋友协助下到达心脏康复中心、与朋友或家人一起运动以及医护人员为其提供的支持。④情感支持是指通过鼓励和安慰提高病人对运动的接受程度。情感支持可以增强病人运动的信心，病人可以从医护人员或其他病人的关心或关注中获得幸福感。情感支持主要来源于朋友和家人，其次是医护人员和心脏康复师。来自心脏康复师的支持对坚持运动非常重要[52-53]，而来自朋友、家人或配偶[54]的支持对于女性[55-56]的运动依从性尤为重要。可见，为冠心病术后病人提供社会支持是促进病人坚持Ⅱ期心脏康复的有效措施。

4 本研究局限性及建议

①本研究收集的病例仅来源于2 所医疗机构，可能导致选择偏倚，因此所得结论具有一定局限性，有待进一步临床验证。建议今后开展多中心、大样本调查研究。②本研究未将机构相关因素（如环境、设备、医护人员的专业性以及运动课程的时长和内容等）纳入研究。建议在今后的调查研究中纳入机构相关因素，以便更全面地了解我国冠心病术后病人Ⅱ期心脏康复中途退出的影响因素。③本研究未对中途退出者进行回访以了解其中途退出Ⅱ期心脏康复的原因。建议今后的研究收集和分析病人退出原因，为降低病人Ⅱ期心脏康复中途退出率提供依据。

5 小结

Ⅱ期心脏康复对冠心病术后病人预后具有积极作用，但病人中途退出问题较普遍。文化程度和社会支持是冠心病术后病人Ⅱ期心脏康复中途退出的影响因素，提示医护人员应重点针对文化程度低和社会支持度低的病人进行干预，以提高病人参与Ⅱ期心脏康复的比例。