郭雨薇 魏涛 马步云

男性，77岁。发现甲状腺右侧叶结节5年余。2001年行右侧肾癌切除术，2006年行鼻咽癌放疗，2013年行右侧肺癌切除术。2014年检查发现甲状腺结节，大小约22 mm×16 mm，随访中结节不断增大。2016年4月行细针穿刺细胞学检查，病理倾向腺瘤样增生结节；2019年2月行粗针穿刺活检，病理倾向滤泡性肿瘤。为了进一步明确诊断，遂入院行肿瘤切除治疗。

体格检查:甲状腺右侧叶触及直径约4 cm的结节，质地中等，无明显触压痛，结节随吞咽上下活动;甲状腺左侧叶未触及明显结节，气管位于正中。实验室检查：癌胚抗原3.98 ng/ml，神经元特异性烯醇化酶38.63 ng/ml。超声检查：甲状腺右侧叶中下份见45 mm×38 mm的囊实混合回声结节，内探及点线状血流信号(图1,2)，左侧叶查见数个低回声及囊实混合回声结节，较大位于下份，大小约5 mm×3 mm×2 mm，内未探及明显血流信号。

图1 二维超声甲状腺右侧叶结节形态不规整，纵横比>1，边界较清，内可见微钙化

图2 彩色多普勒血流显像：甲状腺右侧叶结节内部及周边探及点线状血流信号

行甲状腺全切+右侧中央区淋巴结活检+术中喉返神经探查监测术。术后病理：甲状腺右侧叶结节甲状腺球蛋白部分(+)、TTF-1(+)、PAX-8(+)、Calcitonin(-)、E-cad(+)、Bcl-2部分(+)、Cyclin D1(部分+)、p53(+，30%)、MIB-1(+，25%)，支持低分化癌，左侧叶微小乳头状癌(最大径0.2 cm)。

讨论甲状腺低分化癌(poorly differentiated thyroid carcinoma，PDTC)是分化型甲状腺癌和甲状腺未分化癌之外的一种特殊类型，其恶性程度和预后位于二者之间。PDTC约占甲状腺恶性肿瘤的1%～15%[1]，好发于老年女性，其病因尚不清楚，约11.7%的病人有放射线暴露史。临床表现为甲状腺肿瘤生长迅速，瘤体较大时可出现吞咽、呼吸困难，声音嘶哑等症状，易发生远处转移及血管侵犯。甲状腺全切术加颈部淋巴结清扫为主要治疗方式。超声常表现为：边界清楚，有微钙化，体积较大，血流丰富或不规则的低回声结节[2]。相关鉴别诊断：(1)乳头状癌，边界不清、纵横比常>1，有微钙化的低回声结节，体积较小，血流不丰富；(2)未分化癌，大多数表现为边界不清、有微钙化的低回声结节，体积大(平均大于4.6 cm)，且常伴发坏死区[3]。

许泽艳等[4]认为，合并甲状腺癌的多原发性癌绝大多数是先发现其他恶性肿瘤，而后数月乃至数年复查偶然发现甲状腺癌。本例病人为原发性五重癌，在临床上极其罕见，且曾行鼻咽癌放疗。由于穿刺活检对滤泡性肿瘤的诊断价值有限，故对多重癌病人且甲状腺肿瘤体积较大或生长迅速，术前穿刺不能确诊时，及时行外科处理非常必要。