李慰鑫 桂耀庭 王松 冯祖欣 郭惠霞

目前，经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治疗直径>2 cm肾结石病人的首选手术方式[1-2]。随着经皮肾镜取石术手术量的增加,预测经皮肾镜取石术后结石清除效果的评分系统也相继而出。我们收集肾结石行PCNL病人133例，对Guy’s分级系统(Guy’s stone score,GSS)、S.T.O.N.E.评分系统、CROES图表计数系统(CROES Nephrolithometry Nomogram,CNN)这3种评分方法预测结石残留状态的准确性进行研究[3-4]。

对象与方法

一、对象

2016年10月～2018年10月接受经皮肾镜取石术病人133例。男86例，女47例，年龄18～77，平均年龄45.65岁。左肾结石73例，右肾结石60例。美国麻醉协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级，Ⅰ级85例，Ⅱ级48例。平均体重指数(body mass index,BMI)为23.90 kg/m2。纳入标准：术前已通过检查确诊为肾结石，并且完善术前相关检查无明显手术禁忌症；术后完善泌尿系平片(KUB)复查或泌尿系CT平扫；手术均为单通道经皮肾镜取石术。排除标准：未满18周岁；曾行开放性、内镜手术同侧肾结石；同时进行其他手术；肾脏发育畸形、脊柱畸形、严重心肺功能障碍、凝血功能障碍。病人术前均行泌尿系CT、B超、尿路平片(plain film of kidney-ureter-bladder,KUB)等检查,术后行KUB或泌尿系B超评估是否结石残留为纳入标准。

二、方法

1.手术方法：采用气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉，截石位，膀胱镜下留置5F输尿管导管接生理盐水灌注，改俯卧位，根据CT及术中B超确定穿刺路径及目标肾盏，置入穿刺针，以套管顺次穿刺至置入F24套管，接肾镜，超声碎石后导丝引导下置入输尿管双J管，留置肾造瘘管。

2.观察指标：临床资料包一般情况(性别、年龄、BMI)，手术体位、麻醉ASA分级、手术时间、术中估计失血量、术后住院时间等。结石清除标准：术后行KUB检查，显示术侧未见高密度影或高密度影直径<4 mm为结石清除，≥4 mm高密度影为结石残留；根据术前CT测量结石最长径与最宽径，结石负荷按公式“0.25×π×最长径×最宽径”计算，并记录结石最大CT值。分别对S.T.O.N.E.评分、Guy’s分级、CROES图表计数进行分级或计数。S.T.O.N.E.评分分级为5～11分；Guy’s分级分Ⅰ～Ⅳ级；我们将CROES图表计数分数分为4个等级(Ⅰ：0～100，Ⅱ：101～150，Ⅲ：151～200，Ⅳ：201～350)。本研究由同一名医师根据S.T.O.N.E.评分、Guy’s分级、CROES图表计数利用病人术前泌尿系CT+三维重建影像资料及相关临床数据分别计算并录入，手术均由同一名泌尿外科医师完成，术中体位均为截石位改俯卧位，采用EMS气压弹道联合超声碎石系统进行手术。

三、统计学方法

结果

1.临床治疗结果：133例病人PCNL术后结石残留53例(39.85%)，无结石残留80例(60.15%)。两组的BMI、结石负荷、ASA分级、手术时间、术后恢复时间比较差异均有统计学意义。见表1。

表1 两组病人一般临床资料比较

2.S.T.O.N.E.评分、Guy’s分级和CROES图表计数评分见表2。结果表明，Guy’s分级中，结石清除组与结石残留组的均值分别为(2.21±0.52)和(2.79±0.53)，差异有统计学意义(P<0.05)；结石清除组与结石残留组的S.T.O.N.E.评分分别为(7.48±1.22)和(8.87±1.30)，差异有统计学意义(P<0.05)，CROES图表计数评分分别为(182.03±35.67)和(132.30±26.52)，差异有统计学意义(P<0.05)。Guy’s、S.T.O.N.E.评分系统随评分的增加，结石清除率逐渐降低；CROES分级评分随这等级的增加，结石清除率越高。

表2 S.T.O.N.E.评分、Guy’s分级和CROES分级

3.三种评分的ROC曲线：ROC曲线分析三者预测PCNL术后结石残留准确性，S.T.O.N.E.评分、Guy’s分级无明显差异，AUC分别为0.771和0.751，CROES图表计数AUC为0.888，对比S.T.O.N.E.评分、Guy’s分级预测的准确性更高。见图1。

图1 S.T.O.N.E.评分、Guy’s分级和CROES分级的评分曲线

4.三种评分方法与手术时间、恢复时间、出血量的相关性分析：通过线性回归模型分别检验S.T.O.N.E.评分、Guy’s肾结石分级、CROES图表计数评分与手术时间、恢复时间、出血量的相关性(表3)，结果表明，CROES图表计数与手术时间、术中估计失血量、术后住院时间均有相关性(r=-0.200，P<0.05；r=-0.237，P<0.05；r=-0.232,P<0.05)；S.T.O.N.E.评分、Guy’s分级与术中失血量相关(r=0.257,P<0.05;r=0.185,P<0.05)。Guy’s分级与术后住院时间相关(r=0.239，P<0.05)。

表3 三种评分方法与手术时间、恢复时间、出血量的相关性分析

讨论

影响经皮肾镜碎石取石术结石清除效果的因素包括结石成分、数量、部位、是否鹿角形结石、BMI、通道长度等，其中结石负荷是预测PCNL手术效果的重要因素，它与术中出血量、手术时间及术后恢复时间关系密切[5-7]。但单一影响因素并不足以作为PCNL术肾结石清除率的预测工具。因此，学者们综合这些因素建立了多种预测模型[3-5]。目前，S.T.O.N.E.评分、Guy’s分级、CROES图表计数这3种评估方法常用作PCNL术后结石清除效果的预测工具。

这3种方法共有11个变量，其中只有两个共有变量，其他9个变量(结石负荷、通道长度、肾积水程度、鹿角形形态、结石密度、每年手术量、结石数量、既往病史、肾脏是否畸形、脊柱是否畸形)均分别体现在各预测系统中。理想的预测评估方法应该具有简便性、高重复性，能准确预测结石清除率及并发症发生率的优点。本文分析这三种评分系统，比较他们预测结石清除效果的准确性，并分析影响结石清除率的相关因素。

S.T.O.N.E.评分于2013年由Okhunov等[4]提出，根据结石CT的平扫，测量最大截面积(S)、皮肾通道距离(T)、梗阻程度(O)、受累肾盏数(N)和结石密度(E)，对每一项测量值进行计算并量化评分，根据总评分评估结石复杂程度。该研究结果表明，结石清除组和残留组S.T.O.N.E.评分比较，差异有统计学意义,进一步分析显示S.T.O.N.E.评分与术后结石清除状态有明显相关性。有研究表明，S.T.O.N.E.评分与结石清除状态有关，并指出S.T.O.N.E.评分越高，术后结石清除的可能性越小，手术出血量越多，手术时间越长、术后恢复时间越长[8]。陈星等[9]回顾性分析106例肾结石病人，发现S.T.O.N.E.可预测肾结石清除效果，并且该评分适用于中国病人。Farhan等[10]研究表明，S.T.O.N.E.评分与结石清除率和手术时间均有统计学意义。本研究发现S.T.O.N.E.评分与术中出血量相关，与手术时间和术后恢复时间无相关性。

Guy’s肾结石分级系统2011年由Thomas等[3]提出，通过对结石数量、解剖分布特点等综合评估，分Ⅰ～Ⅳ级，级别越高，结石复杂程度越大。Ⅰ级和Ⅱ级的主要区别在于是否上极结石，是否多发结石。有文献表明，Guy’s分级与结石清除率(stone free rate，SFR)有显著相关性。 Yarimoglu 等[11]回顾性研究表明，该分级系统不仅与结石清除率有统计学意义，也与结石负荷、住院时间和手术时间相关。Labadie等[6]研究表明，GSS不仅与结石残留状态相关，也与住院时间和出血量相关。本研究也证实了这一观点。

CROES图表计数系统是2013年由Smith等[5]通过多中心研究数据提出，通过回顾性分析2 806例肾结石病人临床数据，将影响结石清除的因素采用量化的方式进行评估。本研究表明评级越高的病人，结石清除效果越好(如表2)。Tailly等[12]比较Guy’s分级和CROES图表计数在同一组肾结石病人中预测PCNL术后SFR的准确性，结果表明两种分析系统均与结石清除状态相关，但ROC曲线提示CROES图表计数预测SFR优于Guy’s分级。Smith等[5]研究表明，CROES图表计数预测SFR优于GSS，但这两种分析系统均不能预测手术时间。Yarimoglu等[13]通过分析262例肾结石行PCNL术病人临床资料，比较CROES图表计数和S.T.O.N.E.评分发现，CROES图表计数与术中出血量、住院时间及并发症无相关性。 而本研究发现CROES图表计数与术后住院时间、出血量、手术时间存在相关性，这一结果在Yarimoglu 等[11]和 Bozkurt 等[14]研究中也被证实，这些研究结果的差异可能与样本量有关。

目前，针对各评分系统对预测结石残留的准确性的研究比较有限，Smith等[5]研究发现，CROES图表计数预测结石清除率的准确性高于GSS，而Noureldin等[15]的研究表明，两种评分系统对预测结石清除状态的准确性无明显差异。本研究也显示，S.T.O.N.E.评分与Guy’s肾结石分级对预测结石清除率的准确性无明显差异，但CROES图表计数评分预测结石清除率的准确性优于S.T.O.N.E.评分和Guy’s肾结石分级。但CROES图表计数评分系统设计的复杂程度较高，限制了其在临床上的广泛应用[6,12]。本研究也存在单中心、样本量相对较少的局限性，导致选择性偏倚产生的可能性。

总之，本研究表明，Guy’s分级、S.T.O.N.E.评分、CROES图表计数三种系统均可有效预测术后结石残留。虽然CROES图表计数系统的复杂性更高，但其预测术后结石清除率的准确性明显优于Guy’s分级、S.T.O.N.E.评分系统，更有利于术前与病人的沟通。