郑晓明，王康振，张会良，黄伟彦，韩海宁

(中山市中医院骨三科，广东 中山 528400)

踝关节骨折在全身骨折中占比约10%[1]，临床多以手术切开复位内固定术对其进行救治[2]。刘晓东等[3]认为，踝关节骨折手术治疗需剥离骨折周围软组织，对骨折断端产生牵拉作用，还能使踝关节附近的血液循环产生破坏，引起关节疼痛、肿胀及红热等情况，极易影响踝关节功能的恢复。叶春等[4]指出，中医药与康复疗法促进骨折快速康复具有显著效果。《普济方》中记载：“若因上折，血动经络，血行之道不得宣通，瘀积不散，则为肿、为胀”，道出肿胀为血脉瘀堵、气血运行不畅所致。本研究特将应用补气活血利水法，观察消肿活血汤配合功能康复训练应用于踝关节骨折术后的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月至2021年5月在我院进行手术治疗的踝关节骨折患者86例，按随机数字表法分为对照组和治疗组，各43例。对照组男24例，女19例；年龄18～65岁，平均(45.39±8.25)岁；受伤至入院时间0.5～16 h，平均(13.56±2.70)h；旋前外展4例，旋前外旋型15例，旋后外旋19例，旋后内收5例；Denis-Weber分型：A型12例，B型18例，C型13例。治疗组男22例，女21例；年龄18～65岁，平均(45.68±8.05)岁；受伤至入院时间0.5～16 h，平均(13.78±2.51)h；旋前外展6例，旋前外旋型13例，旋后外旋17例，旋后内收7例；Denis-Weber分型：A型14例，B型17例，C型12例。两组上述资料具有均衡性(P>0.05)。本研究已获得医院伦理委员会许可。病例纳入标准：①符合《实用骨科学》[5]相关标准：有踝关节创伤史，关节肿胀畸形、疼痛、功能障碍，局部压痛，可扪及骨擦感，患侧X线片示骨折线，骨皮质不连续，断端分离移位明显，踝关节间隙改变；②符合《中医病证诊断疗效标准》[6]：主症瘀血、疼痛、肿胀，次症苔白、舌红、脉涩；③年龄18～65岁；④入院前未对骨折行处理治疗；⑤均选择手术治疗，手术及术后用药为同一医师；⑥患者知情同意。排除标准：①合并其他部位骨折；②踝关节周围皮肤软组织破损或开放性骨折；③合并血管、神经等损伤；④术前凝血功能异常；⑤配合度较低。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：行双踝或三踝骨折切开复位内固定术治疗，术后即予以患肢冰袋冷敷、抬高患肢、口服塞来昔布200 mg，2次/d，镇痛5 d，皮下注射低分子肝素0.4 ml，治疗10 d。术后第1 天静脉滴注20%甘露醇250 ml，1次/d，持续3 d。术后视患者情况在医务人员的指导下即可进行功能锻炼：①术后2 d至2周进行等长练习，肌肉收缩6～10 s后休息10 s，10次/组，骨折处上下关节运动，身体其他部位应进行正常运动。②术后2～4周：继续做患肢肌肉收缩，同时加以温热疗法、电疗及超激光治疗等。③去除外固定：恢复关节活动度，增强肌肉力量；加强主动活动和负重练习。若负重过程中出现关节疼痛、红肿等需停止，重新评估情况并调整方案。

1.2.2 治疗组：在对照组基础上，以补气活血利水法为指导，自拟消肿活血汤治疗。方中术后前2周给予黄芪15 g，当归尾、地龙、川芎、防己各10 g，赤芍、白术各15 g，红花、桃仁各6 g。术后3～4周给予黄芪30 g，其余药物剂量不变。上述药物加500 ml水浸泡10 min，煎煮取汁200 ml，早晚温服，1周为1个疗程。共治疗4周。

1.3 观察指标 ①评价两组疗效。②于术后1 d，术后1周、4周后对患者行踝关节主动活动度测试，患者主动背伸、跖屈踝关节，以踝关节中立位0°，量角器测量踝关节的背伸、跖屈角度，连续3次取均值。③于术后即刻、术后1、3、7 d及4周使用软尺测量踝关节肿胀程度，患肢轻度跖屈20°，以胫腓骨间沟外踝尖端水平位起点，通过足内、外踝肿胀最高点，肢体周径测量法测3次取均值，同法测量健侧，患侧、健侧差值即为肿胀值。④于术后1 d、4周后清晨抽取患者空腹静脉血，检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、和D-二聚体(D-D)。⑤于术后1 d、4周后根据临床症状比较两组患者证候积分，包括关节疼痛、瘀斑、关节肿胀及关节红热，评分0～3分，分值越高症状越严重。

1.4 疗效标准 参考Baird-Jackson评分[7]，评分>96分，踝关节活动活恢复正常，劳累后无疼痛(优)；评分90～96分，踝关节活动基本正常或屈伸活动受限<15°，劳累后偶有疼痛(良)；评分80～90分，踝关节活动受限为15～30°，活动后偶有疼痛，可从事轻体力劳动(中)；评分≤80分，经常疼痛，关节活动受限>30°或僵直(差)。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件进行分析。计数资料以[例(%)]表示，采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。治疗组临床总有效率为93.02%，较对照组76.74%更高(χ2=4.441，P<0.05)。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者踝关节主动活动度比较 见表2。术后1周、4周，两组踝关节背伸和跖屈角度均较治疗前提高(P<0.05)，且治疗组高于对照组。

2.3 两组患者踝关节肿胀程度比较 见表3。与术后即刻比较，两组术后1、3、7 d及4周的踝关节肿胀值均明显降低(P<0.05)，且治疗组上述各时段踝关节肿胀值均低于对照组(P<0.05)。

表3 两组患者踝关节肿胀程度比较(cm)

2.4 两组患者凝血功能比较 见表4。术后4周，两组PT及APTT均较术后1 d延长(P<0.05)，FIB、D-D均较术后1 d下降(P<0.05)，且治疗组变化幅度大于对照组(P<0.05)。

表4 两组患者凝血功能比较

2.5 两组患者中医证候积分比较 见表5。术后4周，治疗组的各中医证候积分均低于对照组(P<0.05)。

表5 两组患者中医证候积分比较(分)

3 讨 论

骨折术后极易出现肢体肿胀疼痛[8]，现代医学认为，手术等创伤会导致机体出现保护性反应，全身或局部会将部分炎症因子释放出来，这类炎症因子会强烈刺激神经疼痛信号，导致疼痛、肌肉痉挛，静脉与淋巴管回流受阻，管壁明显扩张，通透性增加，造成组织肿胀[9-10]。目前有术后抬高患肢、止血、止痛等常规治疗手段，但效果常不甚理想[11]。中医认为，骨折术后肿胀疼痛属于伤后气机失调，气血周流不畅出现淤积，致经脉受损，血不循经溢于脉外，阻塞经络，不通则痛[12]。踝关节术后肿胀多与气血亏虚、气滞血瘀有关，治疗应以补气行气活血、消瘀通络、消肿止痛为主。

自拟消肿活血汤，根据补气活血利水法，由补阳还五汤和防己黄芪汤化裁而来，前者源于《医林改错》，主治气虚血瘀证，后者出自《金匮要略》，用以治疗风湿证，具有益气祛风，健脾利水之效。两方化裁使用，对于踝关节骨折术后肿胀疼痛可标本兼顾，行补气活血祛瘀，利水消肿之功。消肿活血汤方中黄芪“主治痈疽，久败疮排脓止痛”，可固表、托疮、利水，初期用量适中，考虑骨折初期以活血通络为主，避免补气太过，妨碍散瘀，后期重用黄芪，患者骨折日久，久坐久卧，肌肉萎缩，难免气血亏虚加重，故给予加强补气健运脾肺，助行气活血以通络消肿；红花、桃仁、川芎共为臣药，红花祛瘀止痛，桃仁活血化瘀，川芎活血行气；防己利水消肿，祛风止痛，用于湿疹疮毒、风湿痹痛等症；当归尾活血、破血；赤芍清热凉血，可散瘀；白术燥湿利水，兼顾培土制水；地龙活血兼具利水之效，常与益气行血药配伍用于气虚血瘀、经络不利之症。诸药联用，可活血化瘀、促进局部肿胀处的气血运行，调理脾肺，运化水湿，也可利水消肿。现代药理亦证实，黄芪能够调控水通道蛋白表达，服用黄芪后肠黏膜对水的吸收减少，进而缓解组织水肿，对于肿胀作用较为突出[13]；另外，在有关瘀血病理指标的分子机制中，黄芪具有良好的调控作用[14-15]。川芎内脂A和内脂B均抗炎、镇痛效果明显，可有效对抗小鼠二甲苯所致的耳廓肿胀，并可提高热板所致的疼痛阈值[16-17]。患者术后由于长期活动受限，可导致关节疼痛僵直，因而需重视并尽早开展康复训练[18-19]。本研究中，在术后1、3、7 d及4周，治疗组患者的踝关节肿胀值均低于对照组，提示消肿活血汤配合功能康复训练对于术后消肿止痛效果显著。同时，术后1周、4周治疗组踝关节背伸和跖屈角度均高于对照组，且其关节疼痛、瘀斑、关节肿胀及关节红热等中医证候积分均低于对照组，表明应用消肿活血汤，改善患肢肿胀疼痛，方便患者更好配合早期功能康复训练，促进踝关节骨折术后功能恢复，改善患者临床症状，并提高其踝关节主动活动度。术后4周，治疗组的PT及APTT均高于对照组，FIB、D-D均低于对照组，表明消肿活血汤中药物协同发挥作用，可扩张血管，促进微循环，进而改善患者凝血功能[20]。

综上所述，根据补气活血利水法，自拟消肿活血汤配合功能康复训练应用于踝关节骨折术后，可促进肿胀的消退，改善患者术后凝血及微循环功能，缓解疼痛症状，提高踝关节主动活动度，疗效突出。