田 莉，夏承亮，周水梅，付有荣

武汉大学中南医院输血科，湖北武汉 430071

新生儿溶血病(HDN)是指因母婴血型不合引起的新生儿免疫学溶血性疾病，常见的HDN种类有ABO-HDN、Rh-HDN及其他血型系统的HDN，一般ABO-HDN发病率高，但症状较轻；Rh-HDN在汉族人群中发病率低，但是症状较重。在Rh-HDN中，当由父亲遗传给胎儿的Rh抗原恰为RhD阴性母亲所缺少时，胎儿红细胞通过胎盘进入母体可刺激母体产生免疫性Rh抗体，Rh抗体通过胎盘进入胎儿体内致使胎儿红细胞发生溶血。一般认为，孕妇免疫球蛋白(Ig)G抗体效价与胎儿溶血程度有关[1]，孕期重点监测有多次孕产史的孕妇血清中IgG血型抗体的效价，并分析其与HDN的关系，对于早期预防和及时治疗HDN具有重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2020年8月在本院产科门诊就诊，血型为O型、A型、B型、AB型且RhD阴性的孕妇(临床怀疑母婴血型不合)209例为研究对象。年龄19～38岁，平均(30.1±2.6)岁；孕周13～41周；胎次2～5次。

1.2仪器与试剂 抗A、B标准血清购自长春生物制品研究所；Rh血型定型IgM试剂(抗D、抗C、抗c、抗E、抗e)购自上海血液生物医药有限责任公司；全自动血型配血分析系统及其配套的DG Gel ABO-CDE凝胶卡，A、B反定型细胞，Diana Sol 1号试剂，Diana抗人球蛋白卡均购自西班牙基立福公司；抗体鉴定细胞购自上海市血液生物公司。

1.3方法 收集同期于本院产科分娩的新生儿的脐带血或静脉血标本，采用乙二胺四乙酸抗凝，进行孕妇产前IgG血型抗体检测和ABO、RhD血型鉴定；Rh血型抗原分型；产前抗体效价评价；不规则抗体筛选、特异性抗体鉴定；HDN三项试验(直接抗人球蛋白试验、游离抗体试验、抗体释放试验)。在换血疗法前进行患儿血常规、血糖、肝功能、肾功能、心功能、胆红素等指标监测。所有操作均严格按照操作技术规范及试剂说明书进行。

2 结 果

2.1RhD阴性孕妇血型分布、产前抗体效价及HDN病例分布 209例RhD阴性孕妇中，各血型孕妇血清IgG-抗A(B)、D效价检测结果见表1。其中临床确诊ABO-HDN 39例，全部为O型孕妇，Rh-HDN 7例(包括O型孕妇1例、A型4例、B型2例)。见表1。

表1 RhD阴性孕妇产前抗体效价检测(n)

2.2HDN三项试验结果 HDN三项试验检测中，依据直接抗人球蛋白试验、游离抗体试验、抗体释放试验三项反应结果格局分为8组，三项试验结果均为阳性有19例(9.09%)，其中确诊为ABO-HDN有12例、Rh-HDN有7例(为Rh-HDN全部病例)。见表2。

表2 HDN三项试验检测结果与HDN病例分布

2.3不规则抗体筛查阳性孕妇抗体鉴定、RH-HDN新生儿Rh血型抗原分型及换血治疗结果 不规则抗体筛查阳性检出49例，特异性抗体鉴定结果显示抗体类型为IgG-抗D 48例，IgG-抗D/抗C 1例；孕妇产前IgG-抗D效价>64的有3例，最高1例抗体效价达2 048；临床确诊为RH-HDN有7例，HDN三项试验结果全部为强阳性(3+～4+)。7例孕妇 中4例自然分娩，3例行剖宫产术。产后新生儿有4例(表3中的病例1、2、3、6)血清胆红素水平升高、血红蛋白水平持续降低，进行了换血治疗，见表3。

2.42例危重症HDN患儿换血治疗 有2例危重症HDN患儿(表3中的病例1、6)进行紧急换血治疗，效果显著。1例(病例1)为单一抗体高效价(2 048)IgG-抗D所致，于出生后1 d换血治疗,并给予光疗、苯巴比妥等退黄，熊去氧胆酸利胆，清蛋白预防胆红素脑病，但患儿黄疸症状再次出现，且直接胆红素水平升高，于出生后5 d再次行换血术，术后密切监测黄疸，继续给予光疗、退黄、利胆等治疗。另1例(病例6)为Rh血型系统内的合并抗体引起的溶血，抗体效价<64，于第3天实施换血疗法，黄疸及贫血症状得到明显改善。

表3 7例HDN血清学试验结果及换血治疗

3 讨 论

ABO-HDN的产前预防可针对血型为O型的孕妇和血型为非O型的父亲，定期做产前IgG-抗A和(或)抗B抗体效价检测[2]。一般认为只有抗体效价≥64时有临床意义，当抗体效价≥256或者检测到抗体效价持续升高达4倍以上时，对胎儿影响较大[3]，本研究确诊的39例ABO-HDN孕妇产前IgG-抗A、抗B效价集中在128～1 024；但是母体内的IgG抗体的效价高低与ABO-HDN的严重程度并不一定密切相关[4]，本研究孕妇产前IgG-抗A、抗B效价>1 024的有6例，确诊ABO-HDN的患儿仅2例。HDN溶血的发生率和引起疾病的严重程度还由胎盘的屏障、胎儿抗原强弱程度、抗体与红细胞结合程度、IgG亚类、胎儿代偿性造血功能及免疫功能等因素决定[5]。

RhD-HDN发生于RhD阴性孕妇，丈夫为RhD阳性，孕期应高度关注抗体筛查结果，一旦孕妇血浆中检出了IgG类的抗D抗体，必须确定抗体效价并定期检测。一般认为抗体效价<8时不会对胎儿造成明显的影响，当抗体效价>32时可能对胎儿造成损伤，一旦效价>64以上就需要做宫内监测[4,6]。本研究中，209例孕妇IgG-抗D阴性160例，IgG-抗D效价为1～8的有42例，效价为16～64的有4例，IgG-抗D效价128、512、 2 048各1例，其中确诊为RhD-HDN 7例，高效价(≥64)4例，低效价(16～32)3例。本研究病例1孕妇血型为A型RhD阴性，抗D效价高达2 048，远高于危险临界值，经调查有3次妊娠史，第1次未发生HDN，第2次怀孕9周流产，第3次妊娠期未坚持监测抗体效价。除了单一抗体引发HDN外，Rh血型系统的HDN还有Rh血型系统内的合并抗体引起的溶血病或Rh血型系统合并ABO系统的溶血病[7]。Rh血型系统其他抗原(E、e、C、c)均可引发HDN。目前，临床上仅对常规的D抗原进行检测，而E、e、C及c抗原的检测多未开展，有报道显示50.26%的E抗原阴性患者在妊娠或输血等过程中可能会产生抗E抗体[8]。本研究中病例4孕妇，孕2产2，39周顺产第二胎，胎儿出生时无脐带绕颈，无窒息，出生后出现皮肤黄染，并逐渐加重，新生儿游离抗体试验和抗体释放试验均检出抗D、抗C，确诊为Rh(DC)溶血病。

ABO-HDN的治疗一般只需要光照疗法配合药物治疗即可，ABO-HDN预后良好[9]。本研究中39例ABO-HDN患儿的治疗主要包括蓝光照射、丙种球蛋白注射、异体配合输血。Rh-HDN多数为重症HDN，如果血型抗体效价高，胎儿在妊娠期已有贫血现象，在出生后的第1天，必须密切观察胆红素水平，防止核黄疸的发生，特别是未成熟婴儿，可以用紫外光照射[10-11]。重症HDN患儿临床进展较快,如贫血程度、溶血程度严重,光疗等其他方法效果不理想应及时进行换血治疗，换血疗法是防止严重缺氧及心力衰竭，治疗高胆红素血症，防止核黄疸发生的最迅速有效的方法[12-13]。目前仍认为换血是一项高危险性的治疗方法，可增加换血相关并发症的发生率，如血小板减少凝血功能障碍、代谢性酸中毒、心律失常、心搏骤停等并发症[14-15]。本研究2例危重症HDN患儿采用输液泵外周静脉自动换血术，安全可靠、对患儿造成的创伤较小，迅速降低了并发胆红素脑病的风险，对治疗高胆红素血症的疗效明显。

RhD阴性孕妇，其丈夫若为RhD阳性，应该高度关注孕妇的抗体筛检结果，一旦在孕妇血浆中检出IgG类的抗D及E、e、C、c抗体，必须确定抗体效价，还要定期监测，如果效价持续升高，则表明胎儿患病风险增加，应引起临床重视。