刘 洁，程敬亮，李淑健，张 勇

郑州大学第一附属医院磁共振科 郑州 450052

浆细胞瘤包括多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)、骨孤立性浆细胞瘤、髓外浆细胞瘤(extramedullary plasmacytoma,EMP)等，其中，EMP是一种罕见的发生于骨髓造血组织之外的浆细胞肿瘤[1]，好发于中老年男性，以富含淋巴组织的头颈部居多，其次为鼻腔、鼻窦及鼻咽部等上呼吸道，而发生于椎管内者相对较少。本研究回顾性分析经病理证实的4例椎管内硬膜外EMP患者的MRI表现特征，旨在探讨EMP的诊断及鉴别诊断，提高对该病的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料收集郑州大学第一附属医院2012年8月至2020年8月收治的经病理证实并有完整临床资料的椎管内硬膜外EMP患者4例，男3例，女1例，年龄54～76岁，中位年龄65岁；临床表现为肢体感觉运动障碍(2例)、胸背部疼痛(2例)、伴大小便失禁(1例)。

1.2 MRI检查方法采用Siemens Skyra 3.0T MRI扫描仪，根据扫描部位采用标准头颈联合线圈或脊柱线圈，患者取仰卧位。常规行矢状位T1WI(TR 640 ms，TE 8.3 ms，层厚3 mm，层间距0.4 mm，FOV 320×320)、矢状位T2WI水-脂分离成像(TR 4 900 ms，TE 112 ms，层厚3 mm，层间距0.4 mm，FOV 256×256)、轴位T2WI(TR 6 000 ms，TE 100 ms，层厚6 mm，层间距2.1 mm，FOV 320×320)、轴位DWI(TR 4 300 ms，TE 56 ms，层厚3 mm，层间距0.3 mm，FOV 160×132)。行脂肪抑制T1WI动态增强(TR 4.06 ms，TE 1.89 ms，层厚2 mm，层间距0.6 mm，FOV 320×320)、延迟矢状位脂肪抑制T1WI(TR 650 ms，TE 10 ms，层厚3 mm，层间距0.4 mm，FOV 320×320)、延迟冠状位脂肪抑制T1WI(TR 650 ms，TE 10 ms，层厚3 mm，层间距0.9 mm，FOV 320×320)、延迟轴位脂肪抑制T1WI(TR 4.9 ms，TE 2.1 ms，层厚2 mm，层间距0.4 mm，FOV 320×320)。使用高压注射器经外周静脉团注Gd-DTPA，剂量0.2 mmol/kg，流速为2.5 mL/s，团注后立即用生理盐水冲洗，保持等速等量原则。

1.3 MRI图像评价MRI检查结果由2名有经验的医师共同阅片，协商并达成一致，主要评价病灶部位、形态、大小、范围、边界、周围组织结构及T1WI、T2WI信号强度、强化方式等。

1.4 病理检查手术标本首先进行大体病理学检查，观察肿瘤形态、大小及包膜等，再经体积分数4%中性甲醛缓冲溶液固定后常规石蜡包埋，4 μm厚切片，行HE染色，光镜下观察。采用En Vision两步法进行免疫组化染色，检测指标包括Ⅱ型穿膜糖蛋白CD38、B淋巴细胞抗原受体复合物CD79a、CAR-T靶点蛋白CD138、细胞增殖相关抗原Ki-67、上皮膜抗原EMA等，所用试剂盒均购于北京中杉金桥生物技术有限公司。首先将石蜡切片脱蜡和水化，用pH 7.4的PBS冲洗3次，每次3 min，必要时再对相应抗体进行微波修复；加1滴体积分数3% H2O2，室温孵育10 min后去除PBS液，加1滴稀释至相应倍数的抗体(CD38稀释度1∶50，CD79a稀释度1∶500，CD138稀释度1∶500，Ki-67稀释度1∶200，EMA稀释度1∶200)，室温孵育2 h，PBS冲洗后去除，加1滴聚合物增强剂，室温孵育20 min，PBS冲洗，再加1滴酶标抗鼠/兔聚合物，室温孵育30 min，PBS冲洗，进行氨基联苯胺显色；最后进行苏木精复染，切片经梯度乙醇脱水干燥，中性树胶封固，晾干即可。所有病理切片由1名高年资病理科医师复查阅片。

1.5 MRI表现见表1。①发生部位：4例椎管内硬膜外EMP，3例位于胸段(图1、2)，1例位于颈段(图3)；2例位于椎管内硬膜外右缘，1例位于硬膜外左后缘，1例环绕硬膜外前后缘，局部沿椎间隙向外生长累及椎旁软组织。②病灶范围：肿瘤多局限于2～3个椎体平面之间，最大径53～67 mm。③形态、边界：4例边界均较清楚；3例形态规则，呈类椭圆形、长椭圆形或哑铃状；1例形态不规则。④信号及强化特点：MRI平扫显示2例信号均匀，与同层面肌肉组织相比，T1WI上呈低信号，T2WI上呈稍高信号；2例信号不均，T1WI上呈低信号，T2WI上呈稍高信号，内另见低信号分隔影；4例病灶均无坏死、囊变及出血。T1WI增强后，2例呈中等均匀强化，2例呈不均匀中等强化，可见条状明显强化分隔。DWI高b值上4例均扩散受限呈高信号，相应ADC图呈低信号。⑤邻近骨质破坏：2例侵犯相邻椎间孔及椎体附件，其中1例沿椎间隙向外生长，形成椎旁软组织肿块；2例局限于椎管内，其中1例扩张至两侧椎间孔但未累及邻近骨质。

1.6 病理结果4例均手术切除。大体上可见边界清晰的实性肿物，切面呈灰白灰红色，质脆。镜下4例均可见形态大小较一致、胞质较丰富(图1D)，呈嗜碱性或嗜双色性，核圆或呈车轮状并核周空晕等具浆细胞形态特征的瘤细胞弥漫浸润，细胞黏附性较差，无明显排列方式，未见细胞间连接。4例均接受免疫组化染色检查，4例CD38阳性，3例CD79a阳性，2例EMA阳性，1例CD138阳性，见表1。

表1 4例椎管内硬膜外EMP的影像学表现及免疫组化染色结果

A、B：病灶呈均匀长T1WI稍长T2WI信号，累及胸3、4椎体水平(A，箭头处)，相应硬膜囊完整，呈受压改变(B，箭头处)；C：增强扫描病灶呈中等均匀强化；D：病理检查示瘤细胞形态大小基本一致、排列紧密(HE，×100)

A：病灶呈不均匀稍长T2WI信号，内见高信号分隔影(箭头处)；B：增强扫描病灶呈中等不均匀强化，分隔呈明显强化(箭头处)；C：DWI上病灶扩散受限呈显著高信号；D：ADC图上病灶信号减低呈低信号

A：病灶累及椎管前后缘；B：形成椎旁肿块并包绕相邻血管(箭头处)；C、D：增强扫描病灶沿两侧椎间孔向外延伸(箭头处)

2 讨论

2.1 临床与病理EMP是一种临床较少见的低度恶性肿瘤，约占所有浆细胞肿瘤的4%[2]。有学者[3]报道，EMP好发于中老年人(50～60岁)，男女之比约1.82∶1，本研究与之相符。文献[4-5]报道，本病好发于含淋巴组织丰富的头颈部及上呼吸道，其次为胃肠道、泌尿生殖道、皮肤、肺或乳房，而椎管内者较为罕见，仅见数例个案报道，可位于硬膜外[6]、硬膜下[7]及脊髓内[8]。椎管内EMP多伴有MM，而本研究4例为椎管内硬膜外EMP，不伴有MM，其中3例位于胸段，1例位于颈段。EMP临床表现多样化，多因发现局限性肿块或产生局部压迫症状等就诊。椎管内EMP最常见的症状为肢体无力、感觉异常、反射异常等,多由脊髓或神经根受压所致,呈进行性或间断性发作，而这些临床表现多无明显特异性,均可由其他椎管内的占位性病变引起。本组1例表现为双下肢感觉、运动障碍伴大小便失禁，1例表现为间断左上肢麻木疼痛，2例表现为背部疼痛，与文献[3]报道基本一致。

EMP大体标本多表现为边界清晰的结节状实性肿物，切面呈灰黄至暗红色，部分呈鱼肉样，质软或韧，亦可呈息肉样或有蒂病变[9]。病理组织学上，病灶表现为具有浆细胞特征的瘤细胞构成的孤立性病灶，瘤细胞形态单一，成熟者胞核呈圆形或卵圆形，未成熟者胞核大而圆，间变性者胞核大小不一；瘤细胞胞质丰富，胞浆呈嗜碱性或双色性，核周可有淡染的月牙形空晕；其中，未成熟者异型性显著，核分裂象多见[8]。瘤细胞核内可见Ig包涵体(即Dutcher小体)或胞浆内结晶状小体。免疫组化检查是确诊EMP的金标准，据报道[10]EMP瘤细胞可表达CD38、CD138、CD79a、EMA、Ki-67等，其中CD38和CD138是最常用的标志物，后者具有较高特异性[11]。本研究中CD138的阳性率仅为25%，远低于其他学者[9]报道的100%，不如CD38灵敏度高。本研究中Ki-67的检测结果在15%～60%之间，差异性较大，这与之前文献[9]报道一致。

2.2 MRI表现及鉴别诊断与传统的成像方法相比，MRI具有许多优点，例如无电离辐射、软组织分辨率高及多平面成像[12]。MRI对EMP的诊断具有重要价值，可清晰显示病变部位、大小、范围及与周围组织关系等，尤其是对于椎管内病变，可辨别髓内外病变，并显示椎管内及椎旁侵犯的情况[13]。与肌肉组织相比，EMP在T1WI上通常表现为等/低信号，在T2WI上则表现为等/稍高信号，相对于其他常见椎管内肿瘤，EMP T2WI信号偏低可能与细胞排列致密、核大且深染有关[14]；静脉注射对比剂后肿块呈中等强化，肿块边界清晰，均匀强化，极少发生肿瘤坏死或囊变，这与镜下所见瘤细胞形态大小单一、排列紧密的特点相符[14]；当肿瘤体积较大时可能伴有坏死。目前，尚未有EMP伴有出血、钙化或脂肪成分的报道[15]。本研究4例MRI表现与文献[16]报道的浆细胞瘤信号强度、强化方式基本一致。值得注意的是，本研究2例病灶内信号不均，可见数量不一、形状各异、显著强化的间隔，作者认为可能与组织学上血管丰富的疏松间质结构相对应，此亦被总结为本病较具特征的影像学表现[17]。另外，EMP对周围骨质破坏的程度亦有所不同，这可能与病变部位及程度不同有关，本研究4例病灶均边界清晰，与邻近硬脊膜分界清楚，硬脊膜显示清晰完整，同水平硬膜囊受压向健侧偏移；2例向外破坏椎管壁及椎间孔骨质，其中1例向椎旁组织间隙生长并包绕相邻血管，形成“夹心饼”征，与之前文献[5]报道一致；1例延伸至两侧椎间孔但未累及相邻骨质；1例局限于椎管内。

EMP的临床治疗方式与其他肿瘤不同，因此鉴别诊断十分重要，首先需要排除MM髓外浸润的可能。MM好发于胸、腰段，病程中晚期可出现髓外浸润，此时阳性椎弓征(椎体破坏、椎弓保留)、穿凿样骨质缺损和膨胀性溶骨性骨质破坏多见，而椎旁软组织肿块相对较轻。此外，椎管内硬膜外EMP还需与该部位常见的其他病变相鉴别。①转移瘤：硬膜外转移瘤多源于肺癌、乳腺癌等远处肿瘤，好发于胸、腰段，病灶多发，累及多个椎体，多伴有原发肿瘤的相应症状，MRI显示T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈不均匀高信号，增强扫描呈不均匀强化。②淋巴瘤：常位于硬膜外前缘，MRI显示T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈等信号，增强扫描后轻到中等均匀强化，肿瘤环绕硬膜生长，无包膜，多无明确椎体骨质破坏。③脂肪瘤：呈纵向生长，MRI显示T1WI呈高信号，T2WI呈高信号，脂肪抑制序列上呈明显低信号，具有特征性。④神经源性肿瘤：以颈、胸段多见，常位于脊髓背外侧，病变部位椎间孔扩大，典型者呈“哑铃状”，常与1～2支神经根相连，与脊髓多分界清晰，相应部位上下方蛛网膜下隙扩大，MRI显示T1WI呈等或稍高信号，T2WI呈高信号，增强扫描明显均匀或不均匀强化；此外神经鞘瘤易囊变、T2WI呈明显高信号、增强扫描呈“靶征样”强化等典型特征亦可帮助鉴别。当然，EMP发病率低，缺乏大宗病例的研究报道[16]，影像学表现缺乏特异性，最终确诊仍需依赖组织病理学检查。

目前，EMP的治疗手段包括手术切除、放疗，且对后者具有较高敏感性[18]。EMP属于低度恶性肿瘤，其预后相对较好，10 a生存率50%～80%[6]；文献报道约16.1%[4]的EMP可转化为MM，一旦转化则预后较差，因此，早期发现和确诊有助于指导临床治疗方案，提高患者生存率，从而改善预后。

综上所述，椎管内硬脊膜外EMP发病率较低，临床症状及影像学表现缺乏特异性；作者认为，对于边界清晰、均匀中等信号(与常见的椎管内肿瘤相比，T2WI信号偏低)、中等均匀强化，或形态不规则、信号欠均匀(内可见T2WI高信号分隔影)、中等不均匀强化(分隔明显强化)、可沿椎间孔向椎旁生长、易包绕邻近血管形成“夹心饼”征的椎管内硬脊膜外肿块，结合患者年龄、性别等综合因素分析，应想到本病的可能，但最终确诊需依赖组织病理学及免疫组化结果。