杨世礼 孙晓星 楚海亮 王其凯 李古郡 葛洪峰

成年人中，急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）是最为常见的一种急性白血病类型，约占80%～90%[1]。AML发病机制为造血干/祖细胞变异，骨髓中髓系原始细胞明显增生而分化受阻，抑制正常造血功能，外周血白细胞数量及质量均存在异常，患者伴有贫血及血小板减少[2]。若不及时诊断治疗，患者可在短时间内发生骨髓造血功能衰竭而死亡。阿克拉霉素+阿糖胞苷+粒细胞集落刺激因子（cytarabine aclacinomycin granulocyte colonystimulating factor，CAG）方案虽然是目前治疗AML的主要方案，但由于AML多发于中老年人、患者生理机能下降，脏器功能减退并且常合并慢性疾病，因此临床治疗效果并不理想[3]。阿扎胞苷通过掺入DNA或RNA的细胞毒性导致诱发DNA损伤应答反应，并且通过抑制甲基转移酶使DNA低甲基化[4]。维奈托克是美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）在2016年批准的白血病治疗药物，其作为首个B细胞淋巴瘤因子-2（B cell lymphoma factor-2，BCL-2）小分子抑制剂类药物，可用于治疗复发难治的染色体17p缺失型慢性淋巴细胞白血病，具有良好疗效[5]。本研究通过对比维奈托克+阿扎胞苷、CAG+阿扎胞苷两种方案对复发难治性AML患者疗效及预后的影响，探究临床应用效果，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 回顾性分析2019年7月～2020年12月我院收治的65例复发难治性AML患者的临床资料，按治疗方案不同分为维奈托克组（n=30）和CAG组（n=35）。纳入标准：①符合《血液病诊断及疗效评价标准》（第三版）[6]中复发难治性AML诊断标准，均为治疗后初次复发患者；②经过免疫学、骨髓细胞形态学、分子生物学及细胞遗传学等明确分型诊断者；③预计生存期＞6个月；④临床资料完整者。排除标准：①合并严重心、肝、肾功能障碍者；②HCV、HIV、HBV病毒感染者；③同时伴有其他恶性肿瘤需化疗者；④急性早幼粒细胞白血病（M3）者；⑤对本研究药物过敏者；⑥合并精神疾病、认知障碍或无法正常沟通者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究通过本院医学伦理委员会审核（伦理批号：2021第20号）。

表1 两组一般资料比较 [（ ），%]

表1 两组一般资料比较 [（ ），%]

续表1

2 方法

2.1 治疗方法：两组患者均皮下注射阿扎胞苷（生产企业：正大天晴药业集团股份有限公司，规格：100 mg，国药准字：H20193278）75 mg/（m2•次），1～7 d，28 d为1个周期。维奈托克组同时给予口服维奈托克（生产企业：AbbVie Ireland NL B.V.，规格：100 mg），100 mg d1，200 mg d2，400 mg d3-28，根据患者耐受情况及骨髓抑制情况进行剂量调整。CAG组同时皮下注射重组人粒细胞刺激因子注射液（生产企业：科兴生物制药股份有限公司，规格：300 μg，国药准字：S20103004）300 μg/次，1次/d，共治疗14 d；皮下注射盐酸阿糖胞苷（生产企业：海正辉瑞制药有限公司，规格：100 mg，国药准字：H20054695）10 mg/（m2•次），2次/d，共治疗14 d；第1～4 d，各静脉滴注1次注射用盐酸阿柔比星（生产企业：深圳万乐药业有限公司，规格：20 mg，国药准字：H10910092）20 mg/次，28 d为1个周期。若患者白细胞计数＞20×109/L则停用重组人粒细胞刺激因子注射液。两组患者因年纪偏大、经济条件及家属意愿等原因未进行异基因造血干细胞移植。

治疗4周后，维奈托克组患者治疗方案：11例CR患者其中9例（KPS≥90分）4～8周采用维奈托克+阿扎胞苷，9～24周采用维奈托克+中/大剂量阿糖胞苷（再复发者姑息治疗）；其他2例（KPS＜90分）4～8周采用维奈托克+阿扎胞苷，9～24周采用维奈托克+HA/AA/中剂量阿糖胞苷，（再复发者姑息治疗）；9例PR患者（KPS≥90分）4～8周采用维奈托克+阿扎胞苷+HA/HAA，9～24周采用维奈托克+HA/AA/（再次达CR用中剂量阿糖胞苷巩固），再复发者姑息治疗；10例NR患者采用姑息治疗。CAG组患者治疗方案：5例CR患者（KPS≥90分）4～8周采用阿扎胞苷+CAG，9～24周采用阿扎胞苷+中/大剂量阿糖胞苷（再复发者姑息治疗）；9例PR患者，其中 6例（KPS≥90分）4～8周采用阿扎胞苷+HAG/HAA，9～24周采用阿扎胞苷+HAG/HAA/（再次达CR用中剂量阿糖胞苷巩固）（再复发者姑息治疗）；其他3例（KPS＜90分）4～8周采用阿扎胞苷+HAG/HA，9～24周采用阿扎胞苷+HAG/HA/姑息治疗；21例未缓解缓解采用姑息治疗。

2.2 指标检测方法：

（1）疗效及预后指标：①检测样本WT1mRNA表达：提取RNA，逆转录合成cDNA，实时定量聚合酶链反应（Real-time Quantitative Polymerase Chain Reaction，RQ-PCR）及标准曲线的制作，WT1mRNA表达的计算方法，WT1mRNA水平（%）=（WT1拷贝数/ABL拷贝数）×100%。②治疗前及治疗4、12、24周后抽取患者清晨空腹外周血5 mL，采用酶联免疫吸附法（Enzyme-linked Lmmunosorbent Assay，ELISA）检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和干扰素γ（IFN-γ）水平。

（2）不良反应：按照WHO化疗药物不良反应分级标准判定[7]，包括骨髓抑制、恶心呕吐、腹泻、肝肾功能异常、肌肉骨骼疼痛。

3 评估标准

3.1 疗效及预后指标：疗效根据患者临床表现、外周血常规及骨髓象和相应实验室检查，分为完全缓解（completely relaxed，CR）、部分缓解（partial relief，PR）、未缓解（not relieved，NR），CR：计数200个骨髓有核细胞，原始细胞＜5%，无Auer小体的原始细胞存在，无髓外白血病的存在，外周血中性粒细胞绝对值（ANC）计数≥1.0×109/L，血小板≥100×109/L，脱离红细胞输注；PR：除骨髓穿刺原始细胞百分比下降50%，在5%～25%之间外，其他需满足CR的所有血液学指标，如果治疗前骨髓原始细胞百分比在50%～100%，原始细胞百分比必须下降至5%～25%，如果治疗前原始细胞百分比在20%至小于49%，必须降低一半并大于5%，如果有Auer小体，原始细胞≤5%也应认为是PR；NR：各项指标均未达到临床缓解标准或治疗过程中出现早期死亡[8]。总缓解率（overall response rate，ORR）=CR+PR。

3.2 生存质量：采用卡式功能状态评分量表（Karnofsky Performance Status，KPS）[9]进行评价，该量表分为11项等级，共计100分，100分为机体正常，无症状或体征，90分为能进行正常活动，有轻微症状或体征，80分为勉强进行正常活动，有一定症状或体征，70分为生活能自理，但不能维持正常生活和工作，60分为生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，50分为常需要人照料，40分为生活不能自理，需要特别照顾和帮助，30分为生活严重不能自理，20分为病重，需要住院和积极地支持治疗，10分为重危，临近死亡，0分为死亡，分数越高表示生存质量越好。

4 观察指标 比较两组治疗4周后疗效及治疗4、12、24周后预后指标（WT1）、生存质量（KPS）、TNF-α和IFN-γ水平及不良反应累计发生情况。

5 统计学方法 数据分析采用SPSS23.0软件，计数资料以n（%）表示，组间对比进行χ2检验，正态分布的计量资料使用（）表示，采用t检验或重复测量方差分析，采用Kaplan-Meier生存曲线比较两组患者生存情况，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 两组疗效及预后指标比较 治疗4周后，维奈托克组ORR高于CAG组，两组WT1表达水平的组间、时间点及交互差异均有统计学意义（P＜0.05），治疗4、12、24周后，两组WT1表达水平下降，维奈托克组表达水平低于CAG组（P＜0.05），见表2。

表2 两组疗效及WT1比较 [（ ），%]

表2 两组疗效及WT1比较 [（ ），%]

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05。

2 两组生存质量比较 两组KPS评分的组间、时间点及交互差异均有统计学意义（P＜0.05），治疗前及治疗4、12周后，两组KPS评分水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗4、12、24周后，两组KPS评分水平上升，治疗24周后维奈托克组高于CAG组（P＜0.05），见表3。3 两组TNF-α、IFN-γ水平比较 两组TNF-α、IFN-γ水平的组间、时间点及交互差异均有统计学意义（P＜0.05），治疗前，两组TNF-α、IFN-γ水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗4、12、24周后，两组TNF-α、IFN-γ水平上升，维奈托克组高于CAG组（P＜0.05），见表4。

表3 两组KPS评分水平比较[（ ），分]

表3 两组KPS评分水平比较[（ ），分]

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05。

表4 两组TNF-α、IFN-γ水平比较（ ）

表4 两组TNF-α、IFN-γ水平比较（ ）

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05。

4 两组不良反应发生情况比较 治疗4、12、24周后，维奈托克组骨髓抑制Ⅲ～Ⅳ度、恶心呕吐、肝肾功能异常累计发生率低于CAG组，腹泻、肌肉骨骼疼痛累计发生率高于CAG组（P＜0.05），见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较（%）

5 两组随访结果比较 末次随访时间为2021年7月，中位随访时间7个月（1个月～15个月），截至随访终点，维奈托克组中16例存活，14例死亡，无失访，CAG组中15例存活，20例死亡，无失访。维奈托克组总生存（OS）率为53.33%（16/30），CAG组OS率为42.86%（15/35），Kaplan-meier生存曲线结果表明，两组OS率比较差异无统计学意义（χ2=0.712，P=0.399），维奈托克组无白血病生存（LFS）率为33.33%（10/30），高于CAG组LFS率11.43%（4/35），差异有统计学意义（χ2=4.586，P=0.032），见图1。

图2 生存曲线比较

讨 论

AML是起源于造血干/祖细胞的造血系统恶性肿瘤，发病率约为（2～3）/10万，并且呈现逐年上升趋势[10]。AML具有复杂多样的遗传背景，预后极度不佳，60岁以上老年AML患者5年生存率低于10%[11]。多数患者无法从强化诱导化疗中获益，中位生存期仅为4～6个月，且易复发，形成复发难治性AML[12]。目前临床给予的化疗方案主要为单纯化疗方案，如DA、HA、HA等，还有联合化疗方案，单纯治疗极易发生获得性耐药，因此联合治疗是重要的解决策略，也是今后研究的重点，探究与新药（去甲基化、Bcl-2抑制剂等）联合化疗方案疗效及对患者预后的影响，能够为临床方案选择提供依据，也对AML患者具有重要意义。

CAG化疗方案目前主要应用于AML和骨髓增生异常综合征，其包含阿克拉霉素、阿糖胞苷、粒细胞集落刺激因子。其中阿克拉霉素是蒽环类化疗药，主要机制是阻断白血病细胞周期的G1晚期、S晚期，抑制核酸DNA、RNA合成，进而起到抑制肿瘤作用。阿糖胞苷是嘧啶类抗代谢化疗药物，其通过作用于白血病细胞周期的S期来抑制肿瘤细胞增殖分裂，起到抑制肿瘤作用。粒细胞集落刺激因子能够使G0期白血病细胞动员至S期，增加其对细胞周期依赖性化疗药物的敏感性，缩短化疗后粒缺持续时间，并且粒细胞集落刺激因子能够增强阿克拉霉素和阿糖胞苷对AML细胞的诱导凋亡分化作用。阿扎胞苷是胞嘧啶类药物，作为DNA甲基转移酶（DNMT）抑制剂，其低剂量时能够使细胞的DNMTs缺乏诱导低甲基化，导致肿瘤抑制基因表达的再度活化，起到杀伤肿瘤细胞的作用[13]。高剂量时，其与RNA结合，影响蛋白合成，发挥细胞毒作用。阿扎胞苷不适合作为强化疗AML患者的一线药物，其单药应用具有明显局限性，如反应率低、缓解持续时间短等，因此临床联合应用阿扎胞苷和CAG方案，可获得良好疗效。维奈托克是一种强效口服Bcl-2选择性抑制剂，Bcl-2家族在细胞凋亡调控中具有重要作用，其分为抑制凋亡和促进凋亡两类，Bcl-2和BAX是Bcl-2家族中主要的抑制凋亡和促进凋亡蛋白，多数肿瘤中Bcl-2表达均升高，BAX表达下降。也有研究显示，白血病干细胞中Bcl-2经常被检测到过度表达，因此靶向Bcl-2小分子抑制剂是治疗AML极具前景的药物之一[14]。为进一步提高AML患者疗效，本研究将维奈托克与阿扎胞苷联合使用，结果显示治疗4周后ORR高于应用CAG+阿扎胞苷的患者，提示维奈托克+阿扎胞苷治疗复发难治性AML具有良好疗效。分析其原因，维奈托克作为蛋白-蛋白相互作用领域重要的小分子物质，能够直接结合Bcl-2，取代促凋亡蛋白BH3-only家族，进而改变线粒体外膜通透性，活化半胱天冬酶，修复肿瘤细胞凋亡途径，并调控相关基因释放炎症因子，发挥抗肿瘤作用[15]。并且维奈托克与阿扎胞苷联合应用具有协同作用，其主要机制可能有，Mcl是导致维奈托克内源性耐药的主要因素，而阿扎胞苷可下调细胞内Mcl-1水平，并且维奈托克也可通过诱导AML细胞凋亡提高AML细胞对阿扎胞苷的敏感性，提高对阿扎胞苷的反应。治疗AML过程中会产生活性氧，阿扎胞苷在内的多种化疗药物在诱导活性氧产生的同时也会激活NF-E2相关因子2抗氧化反应通路，诱导抗氧化酶产生，中和活性氧，防止肿瘤细胞氧化损伤，而维奈托克和阿扎胞苷联用可抑制NF-E2相关因子2产生，相较单药治疗具有更明显的抗AML细胞作用。ZHANG等[16]研究结果中，维奈托克与去甲基化药物联合在初治老年AML患者中有良好临床疗效，且耐受性较好，相较单独应用去甲基化药物具有优势。

WT1基因位于染色体11p13，编码4个锌指结构域的DNA结合蛋白，现被视为AML患者MRD监测指标之一[17]。绝大多数AML患者骨髓和外周血中WT1基因表达升高，而正常人体内表达水平很低。检测患者WT1能够有效反应患者预后情况。本研究结果中，治疗4、12、24周后，维奈托克组WT1表达水平均低于CAG组，表明应用维奈托克与阿扎胞苷的患者预后较好。治疗4、12、24周后，维奈托克组TNF-α、IFN-γ水平高于CAG组，提示维奈托克在降低机体炎症水平方面效果更好。并且治疗24周后维奈托克组患者KPS评分也高于CAG组，表明患者的生存质量通过维奈托克与阿扎胞苷的联合用药方案得到有效提升。另外，维奈托克组骨髓抑制Ⅲ～Ⅳ度、恶心呕吐、肝肾功能异常发生率低于CAG组，腹泻、肌肉骨骼疼痛发生率高于CAG组，提示维奈托克在部分不良反应发生情况方面低于CAG联用阿扎胞苷。WINTERS等[18]的研究结果显示，虽然维奈托克联合去甲基化药物的治疗效果不高于常规诱导化疗，但其毒性更小，与本研究不良反应发生情况反映的结果一致。另外，随访结果显示维奈托克组LFS率高于CAG组，但两组OS率比较差异无统计学意义，可能是因为样本量少，且未对患者长期预后进行对比分析，鉴于本研究的这些不足之处，今后还需扩大病例样本，增加临床观察指标，进一步验证本研究结论，为临床应用提供更全面深入的借鉴意义。

综上所述，维奈托克+阿扎胞苷、CAG+阿扎胞苷这两种方案治疗复发难治性AML均具有良好疗效，其中维奈托克+阿扎胞苷的疗效更优，能够显著改善患者预后及生存质量，降低机体炎症水平，并且降低骨髓抑制、恶心呕吐、肝肾功能异常发生率，但CAG+阿扎胞苷在腹泻、肌肉骨骼疼痛的不良反应方面优于维奈托克+阿扎胞苷。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突