黄 晨

Tourette综合征(Tourette Syndrome，TS)是抽动障碍(Tic Disorder，TD)的一种亚型，临床表现为不自主的突然、快速的多种运动性或发声性抽动[1]。此病患病率为0.3%～0.9%[2]。Tourette国际联合会的报告指出此病男女之比为4.4∶1，大多共患一种或多种行为障碍[3]。TS及伴随行为问题严重影响患儿身心健康，造成巨大心理负担，对家庭、学校以及社会生活都造成不同程度的影响，且随着此病发病率日渐增高，正逐步成为严重危害儿童健康的常见慢性疾病之一。

1 TS病因及病理机制研究现状

TS的病因及发病机制复杂，涉及遗传、神经递质、感染免疫以及社会心理等多方面因素，至今尚未能得出确切结论。现有研究认为，TS是一种多基因遗传性疾病，多巴胺受体、血清素能、谷氨酸能等多种神经系统相关基因可能与该病发病有关；细胞遗传学发现了与该病相关的外显子缺失、拷贝数变异等改变[4]。此外还发现TS和强迫症或有潜在的共同遗传性[5]。

TS发病与神经递质异常的相关性是目前研究较多也得到了较多认可的理论。有研究显示，此病与多巴胺、5-羟色胺、去甲肾上腺素等多种中枢神经递质失衡有关，其中尤以多巴胺能神经递质系统的紊乱在TS 的发病机制中起着关键作用，纹状体、大脑皮质以及海马等部位多巴胺功能亢进，可能与抽动发病相关[6]。此外，抽动障碍患儿大脑γ-氨基丁酸浓度降低，且与抽动症状严重程度呈正比，提示纹状体等部位抑制性神经递质的缺乏可能也与此病病理机制相关[7]。

此外，还有研究提示链球菌感染会增加抽动障碍发生的风险[8]。抽动儿童中血清铁和锌较正常儿童低，提示微量元素水平可能与TS发病相关[9]。

精神心理因素也是导致抽动发病的重要原因，抽动患儿情绪调节能力较弱，较普通儿童更容易出现抑郁、焦虑等不良情绪，再加上部分家庭不良教育方式，导致患儿出现紧张、恐惧的心理，进而诱发或加重抽动症状；而抽动症状所带来的自卑、苦恼等情绪也容易诱导抽动患儿出现焦虑等不良心理行为[1,10]。

2 TS的诊断与评估

此病的诊断完全是基于既往病史的描述和直接观察到的抽动现象。根据美国精神病协会精神疾病手册第5版(DSM-V)[11]，其诊断标准为：①具有多种运动性抽动及1种或多种发声性抽动，但二者不一定同时出现；②抽动至少持续1年，抽动的频率可以增多或减少；③18岁以前发病；④抽动症状不是由物质(如可卡因等)或其他疾病引起[1]。

抽动的严重程度是通过不同维度来衡量的，包括抽动频率、引起周围人的注意、对日常生活的影响以及整体的社会、学术以及职业障碍等。运动障碍协会特别工作组(Movement Disorders Society task force)推荐了4种评价抽动严重程度的量表[12，13]：耶鲁抽动症整体严重程度量表(Yale Global Tic Severity Scale,YGTSS)、夏皮罗抽动严重程度量表(Shapiro Tic Severity Scale)、Tourette综合征-临床严重程度的全面印象量表(Tourette Syndrome-Clinical Global Impression of Severity)以及抽动障碍量表(Tourette’s Disorder Scale)。其中YGTSS是对抽动严重程度评价最全面、可靠和有效的工具，也是最广泛应用的抽动严重程度评分量表。

大多数TS患者至少存在一种共患病或共存的神经心理问题，最常见的是注意缺陷多动障碍(ADHD)和强迫障碍(OCD)，此外还有焦虑障碍(anxiety disorders)、情绪障碍(mood disorders)、孤独症谱系障碍(ASD)、对立违抗和行为障碍、人格障碍等，还有报道指出TS患者存在睡眠异常。共病可能会带来诊断上的难度，ADHD等共病的存在可能在TS患者认知困难的发展中起关键作用。因此，对TS的全面评估必须包括对这些共病的评估，通常需要使用不同的临床问卷或量表来完成这些评估[14,15]。

3 现代医学治疗TS现状

国外有与健康相关的生活质量评估表明，此病的预后情况取决于是否存在共患病，而非抽动症状的严重程度[15]。因此，针对TS的临床治疗，首先应确定靶症状，包括抽动症状和伴随心理行为问题2方面。对于有明显伴随多动、冲动、强迫等共患病症状时，则需有精神心理科医师等多学科联合制订治疗方案[1,15]。

对患者及其家属进行关于此病临床表现、自然病史、社会印象、学术和职业功能、与环境相关的因素、伴随行为问题以及治疗建议的教育是管理此病的基础。家长培训计划和社会支持的优化是TS社会心理干预的重要目标[14]。

行为干预是近年来研究较多的TS疗法，也被认为是此病的起始疗法[16]。其中抽动综合行为干预(Comprehensive Behavioral Intervention for Tics,CBIT)主要包括习惯逆转训练、放松训练等。暴露和反应预防(Exposure and response prevention，ERP)也是一线行为疗法。行为疗法无不良作用，耐受性好，但需要患者的积极参与，而且需要专业治疗团队的支撑，鉴于目前专业治疗人员的匮乏，心理行为干预仍难以在临床广泛开展[1，2，14]。

当行为干预无效或无法开展时，口服西药仍是首要治疗选择。但需要明确的是口服药物一般仅能减少25%～50%的抽动症状，且由于药物不良反应等原因，实际适用于儿童的药物并不多，药物耐受度欠佳[2]。基于目前发病机制的研究，常选择多巴胺受体阻滞剂、α受体激动剂及其他药物。常见药物包括阿立哌唑、硫必利、氟哌啶醇等，主要不良作用包括嗜睡、体质量增加及锥体外系反应等[2,7,17]。

α2受体激动剂主要有可乐定和盐酸胍法辛。有研究显示可乐定可同时改善ADHD的冲动、多动症状和TS的抽动症状，因此有研究建议可乐定可作为TS共患ADHD症状轻微患者的首选药物[17,18]。

其他用于TS治疗的药物包括肉毒杆菌毒素、托吡酯、巴氯芬等[14]。此外还有囊泡单胺转运-2抑制剂、多巴胺D1受体拮抗剂等尚在研究中[17]。

非药物治疗中神经外科治疗现也飞速发展，深部脑电刺激是一种对抽搐具有显著治疗潜力的立体定向疗法，但鉴于这是一种有创治疗方式，且TS本身症状的波动性和自愈可能，故不作为治疗首选，且不用于未成年TS患者[2,15]。低频重复经颅磁刺激(rTMS)近10年来也逐步被开展于抽动障碍的治疗，国内外相关研究显示其能有效改善抽动症状，且无不良反应[19-21]。正常情况下，兴奋性递质和抑制性递质动态平衡，而抽动患儿运动皮质抑制功能下降，神经递质平衡发生紊乱，低频重复经颅磁可能能促进某些抑制性神经递质的释放而达到治疗效果[22-24]。然而，也有单次双盲随机试验显示，rTMS治疗TS与对照组之间没有显著差异[25]。提示rTMS可能是治疗Tourette综合征的一个有效手段，方便操作且安全性好，但仍处在探索阶段，其有效性和相关刺激参数的设定仍在摸索中，需要由更大规模、多中心、随机双盲试验的参与。

因此，现阶段积极探索不良作用小，方便可行且疗效确切的，不仅能针对TS本身抽动症状，同时能缓解其伴随心理行为问题的治疗方法，仍然是非常必要的。

4 中医对TS的认识

在中医古籍中并无抽动秽语综合征病名的记录，但根据其相关描述及此病的临床表现，当归属于中医学“肝风证”“抽搐”“慢惊风”以及“癒疯”“风痰证”等范畴。古代医家认为抽动的主要病变脏腑在肝、心、脾，病理因素包括风、火、痰、热。近代医家皆以此为基础对此病提出了不同的认识并由此开展治疗[26]。

5 中医治疗TS

中医治疗此病方式多样灵活，包括中药复方、中成药、针灸、针药结合以及耳穴、埋针等多种方式。

韩斐教授认为TS是由于心肝肺功能失调，治疗从心论治，养心安神为主，疏肝理气、柔肝熄风为辅，再佐以宣肺开窍，研制“静心止动方”[27]。李霁等[28]采用静心止动方治疗160例抽动秽语综合征患儿取得了良好疗效，6个月有效率达90 %，抽动症状及烦急、胆怯等情绪均有改善。刘弼臣教授则认为此病“本源于肝，病发于肺”，治疗上主张“从肺论治”，拟息风静宁汤治肺以平肝[29]。马融教授则强调用五脏为纲的脏腑辨证来全面认识此病，认为此病病位主要在肝，但于脾、肺、心、肾4脏关系密切，并在此基础上选方用药[30]。经方也大量运用在此病的治疗中，如马丙祥教授运用四逆散、半夏厚朴汤、苓桂术甘汤、甘麦大枣汤以及柴胡加龙骨牡蛎汤等，采用经方辨证论治抽动障碍，临床疗效显著[31]；此外，如静安口服液等中成药也应用于此病临床治疗中[32]。

针刺、艾灸等中医外治法治疗此病也在临床中大量开展[33，34]。有研究显示针灸治疗抽动障碍高频穴位是百会、太冲、风池和合谷，配穴中尤其强调的是合谷-太冲配穴[35]。此外还有耳穴贴压、埋线、穴位贴敷以及艾灸、拔罐等多种治疗方式，均取得良好疗效[36]。

6 中医药及针灸治疗TS的机制

中药及针刺等方式治疗此病疗效确切，为探明其治疗机制，开展了大量临床及动物实验。王素梅等采用健脾止动汤治疗TS患儿，发现其能降低患儿血清DA、NE及GLU水平，升高GABA含量。同时给予大鼠健脾止动免煎颗粒，发现该方能明显改善大鼠抽动样动作，可能作用机制调控大鼠纹状体DA和GLU双系统[37]。张骠等[32]研究提示静安口服液能降低DOI模型大鼠突触前多巴胺神经元的过度支配，从而减少DA和HVA的异常释放。对静心止动方的研究则显示其可降低抽动患儿血清Ach浓度，同时可调节患儿免疫表达[38，39]。针灸治疗TS的机制研究也多集中于其对神经递质的影响：林立雪等[40]研究发现针刺百会穴和印堂穴能缓解TS小鼠的抽动症状，同时调节纹状体、黑质致密部和前额叶皮质的多巴胺系统。

目前的研究阐明了以中医传统理论为基础的治疗方式对此病的部分治疗机制，也证明了中枢神经递质系统病变在发病中的重要作用，但尚不能明确其发病机制及多种因素间的相互作用，也未能明确中医药及针灸等治疗的靶点。

7 总结

综合上述，TS作为一种发病率逐步增高，严重危害儿童健康的常见慢性疾病之一，其病因和发病机制并不明确，现代医学以对症治疗为主，但其对抽动症状的控制并不令人满意，且因药物不良作用等原因使得药物耐受度下降；行为疗法、深部脑电刺激等治疗方式也因各自弊端尚难以在临床大规模开展; 低频重复经颅磁刺激(rTMS)作为一种无创治疗方法显示了其具有一定疗效和安全性，但仍需要更多大规模、多中心、随机双盲试验来验证。中医药作为祖国文化的传统瑰宝，在治疗TS方面取得了良好的临床疗效，但同样存在较多问题，如治疗方式的选择和最终疗效与医家经验密切相关；缺乏大样本、多中心的临床试验等。因此深入研究和改善当前治疗模式，如何在保证疗效的同时降低治疗不耐受程度，且方便可行，是当前临床面临的一大问题。或许在未来的研究中，可积极探索中西医结合治疗方式，各有所长，取长补短，为广大TS患儿带来积极效应。