凡会霞 张 申 刘思琦 刘佃温

功能性便秘(Functional constipation,FC)是一种常见的消化系统功能性肠病，是一种无器质性病变，无结构异常及代谢障碍，排除肠易激综合征的便秘[1]，属中医学“便秘”范畴。临床主要表现为排便次数减少(每周排便少于3次)，大便干硬难下，或粪质不干但排出困难，排便费力，排便不尽，排便时有肛门直肠梗阻感或阻塞感，以及排便需要手法帮助等[2-4]。当今社会，人们的精神经常处于高度紧张的状态，且摄入过多的高蛋白、高脂肪食物，过少的膳食纤维；甚至有人通过节食来减肥，食物摄入量少，使得便秘的发病率逐年攀升。通过调查发现全球便秘患者为0.7%～79%[5]，中国的发病率为3%～11%[6]，国外为2%～27%[7]。在FC中，女性患病率高于男性(8% VS 4%)[8]，由于老年人胃肠功能逐渐减退及儿童胃肠功能尚未发育完善，所以便秘在老年人和儿童中发病率较高[9]。据统计，在60～101岁的老年人中，便秘的患病率约33.5%[10]。FC在儿童便秘中达90%以上[11]，其平均患病率在14.5%左右[12]。

宿便在肠道内堆积时间过长、过多，毒素会被吸收，引起体内环境的紊乱，出现口臭、长痘、长斑、皮肤暗沉等情况。便秘日久可诱发肛裂、痔疮、结肠癌等疾病。老年人排便时因用力努挣易出现心脑血管意外。久治不愈的便秘患者多出现精神心理障碍，如焦虑、烦躁易怒、抑郁、甚至有自杀倾向可能[5]，严重影响人们的生活质量。

1 便秘的病因病机

便秘症状虽然简单，病因却很复杂。中医学认为便秘的发生与寒热之邪外感、饮食情志内伤、气血阴阳不足、痰饮湿热蕴结等有关[3]。当代医家根据其临床经验，对便秘的病因病机有了更深的认识。张东岳教授认为便秘早期多是由于人体气血阴阳失调、气机运行不畅[13]；久病损及脾肾、气血亏虚。熊继柏教授认为实秘多是实邪壅阻肠胃，腑气不能畅通；虚秘可以是一切虚证所致[14]，熊教授主要通过分虚实来治疗便秘。国医大师徐景藩认为便秘的病机主要是肠腑气机升降失调[15]，主张从“气”论治便秘，临床疗效显著。王行宽教授认为便秘的根源是肝失疏泄，肺失制节，全身气机升降失常，肠间气机紊乱，大肠传导失司[16]。钟传华教授认为便秘的病因病机总纲为“以虚以弱为主为本，以滞以阻为表为标”[17]。余绍源教授认为大肠、肺、脾、胃、肝、肾等脏腑发生病变均可导致便秘的发生，并强调在治疗便秘时应注重脏腑辨证，明确病位，才能更好地治疗便秘[18]。陈延等[19]认为妇女便秘多为血虚肠燥。虽然各医家对便秘看法不同，但是对便秘的最终发病机制认识是一致的，认为便秘的原因根本在于大肠的传导功能失职。

2 便秘的中医治疗

2.1 中药辨证治疗中医对便秘的辨证主要是根据八纲辨证或脏腑辨证或者将两者相结合，但是至今未形成统一的结论。各医家治疗便秘多根据自己的临床经验，用药也有各自的特点。六腑以通为用，以降为顺，便秘病位在大肠，因此便秘的诊治以“通下”为主。通下一法是临床治疗便秘的常用之法，用之得当，则邪去便通，用之不当，则伤伐正气，邪便留存。切忌不分虚实一味攻下，虽能痛快一时，却徒伤正气，恐生它变，应将中医整体观念和辨证论治贯彻遣方用药的全过程，实则泻之，虚则补之。李耀谦将便秘分为4型，气机郁滞、气血亏虚、脾胃阴虚、阳虚型，分别以顺气导滞、益气养血、滋阴润肠、温阳通便为治则，方选六磨汤、黄芪汤、麻仁丸或五仁汤、济川煎加减治疗[20]。林一帆教授将便秘分为5型，气虚不运者需益气升提，润肠通便，常用黄芪、火麻仁、当归、生地黄、党参、柴胡、枳实、陈皮等；肝郁气滞多用柴胡、陈皮、厚朴、枳壳、芍药、桃仁等疏肝理气，通腑导滞；热燥津伤常用黄芩、黄连、枳实、石菖蒲、桃仁、厚朴、麻子仁、麦冬、生地黄、白芍等泄热导滞，润肠通腑；脾肾阳虚者多用肉苁蓉、肉桂、牛膝、附片、火麻仁、当归、枳壳、枳实等健脾补肾，温阳通便；寒热虚实夹杂型用自拟通便方(当归、陈皮、厚朴、白术、枳实、山药、茯苓、木香、香附、甘草)加减[21]。《便秘中医诊疗专家共识意见(2017)》[2]将便秘分为7型，热积秘当选麻子仁丸清热润肠；寒积秘用温脾汤加减；气滞秘方选六磨汤顺气导滞通腑；气虚秘用黄芪汤补气润肠；血虚秘当用润肠丸养血润燥；阴虚秘与阳虚秘分别用增液汤和济川煎加减。临床医生在治疗便秘时一定要通过仔细分析四诊所收集的资料，探寻疾病的本源，明辨疾病的本质，认清虚实寒热之间的转化关系以及构成比例，只有这样才能在处方用药时达到“效如桴鼓”“用药如神”的境界。

2.2 穴位贴敷法穴位贴敷法是将内治的药物外用，既有药物的治疗作用，又有腧穴的作用，与药物口服相比，穴位贴敷具有毒副作用小、用药量少、节省药材、操作简便易行、储存方便、若出现不适可随时停药等特点[22]。神阙能启动人体胎息，收降浊气，对肠道疾病具有较好的治疗作用。生大黄具有攻积导滞、泻火解毒的功效，将生大黄贴敷在神阙上可以改善肠道功能，促进排便[1,23]。张坤等[24]将90例慢传输型便秘患者随机分成2组，对照组口服枸橼酸莫沙必利片，治疗组在对照组基础上联合通腑散(枳实、莱菔子、厚朴、桔梗、当归、黄芪、白术、党参各10 g，青皮、木香各5 g，冰片1 g)穴位贴敷治疗，腧穴选择中脘、双侧足三里与上巨虚及天枢，结果显示穴位贴敷可缩短首次排便时间，改善便秘症状，促进肠道蠕动等。

2.3 穴位埋线法穴位埋线法具有针刺、留针、植针术及近代组织埋藏法的综合作用[25,26]。有研究发现穴位埋线可调节人体交感与副交感神经，使大肠液的分泌增加，大肠蠕动加速[27]。当人体活动时，又可起到行针的效果，且减少了针刺的次数，为恐针及晕针者提供了更好的治疗方法，研究发现穴位埋线的优势病种之一就有便秘[25]。陈利芳等[28]将56例女性FC患者随机分为2组，埋线组予简易穴位埋线法治疗，以腹四穴(中脘、天枢、关元)为主穴，以下脘、滑肉门、外陵、支沟、上巨虚为配穴，西药组口服乳果糖治疗，通过观察发现简易穴位埋线组患者自主排便次数明显增加，便性状和排便困难程度得到明显改善。

2.4 针灸治疗近年来，多个系统评价的结果表明针灸疗法治疗FC安全有效。李颖等[29]通过应用GRADE系统对针灸治疗FC系统评价的再评价发现深刺电针天枢较乳果糖在改善CCS评分方面具有一定优势。汪开洋等[30]将FC患者随机分为2组，各30例。治疗组采用健脾疏肝针法，腧穴选择天枢、腹结、足三里、上巨虚、三阴交、太冲、百会、印堂，对照组口服琥珀酸普芦卡必利片，结果显示治疗组的有效率高于对照组(80.0% VS 73.3%)，治疗组起效更快，安全性更高。除常规针刺手法外，电针、温针灸、浮针、脐针、眼针、艾灸等对FC的治疗也是非常安全有效的。

2.5 耳穴治疗“耳为宗脉之所聚”，耳与经络脏腑有着密切联系，通过耳穴压豆可刺激肠蠕动、调节胃肠消化功能、疏通腑气，传导糟粕而通便。陈京等[31]将90例FC的学生随机分为2组，对照组给予饮食、运动、情绪管理干预、排便习惯指导等，观察组在对照组的基础上加耳穴治疗(神门、交感、大肠、小肠、胃、三焦)，结果显示中医耳穴刺激能够明显改善高校学生的便秘Wexner评分，提高生活质量。

2.6 推拿疗法推拿疗法可调整自主神经及肠胃功能，使胃肠蠕动加强，推进食物残渣运行。徐昭[32]在研究腹部推拿对FC患者肠电的影响中，对50例FC患者进行腹部推拿，总有效率为92%，肠电频率和肠电波均增加。现代医家根据自己的临床经验也创建了专属的推拿手法。

2.7 灌肠法最早的灌肠法是用土瓜根及猪胆汁[33]。中药灌肠可使药液与病灶直接接触，提高病灶局部药物浓度，且不经过消化液的分解，可以使药物充分发挥药效。与口服药物相比，直肠给药吸收较快，作用于局部的时间会更长，同时避免了肝脏的首过效应。药物直接作用于直肠，通过直肠黏膜的吸收和对肠壁的刺激引起排便。孔凡彪等[34]将混合型FC患者随机分成治疗组和对照组各45例。对照组给予生理盐水高位灌肠联合生物反馈治疗，治疗组给予六磨汤高位灌肠联合生物反馈治疗，结果显示治疗组总有效率优于对照组(75.56% VS 55.56%)，排便困难等临床症状得到明显改善。

2.8 蜜煎导法蜜煎导栓是世界上最早的栓剂，栓剂为治疗肛周疾病的常用方法，具有润滑肠壁，软化粪便，促进排便且毒副作用较小的优点。潘明甫[35]将老年习惯性便秘随机分为2组，各40例，治疗组用蜜煎方治疗，对照组予开塞露治疗，结果显示：对照组的有效率低于治疗组，复发率高于治疗组。周晋等[36]将114例气虚津亏便秘患者随机分为2组，对照组予开塞露纳肛治疗，观察组予蜜煎导栓(蜂蜜、肉苁蓉、枳壳、冰片)纳肛结合八髎穴盒灸，观察组的有效率(93.1%)高于对照组的有效率(72.2%)，其他各项临床症状指标均得到改善。可见蜜煎方治疗便秘疗效更好，复发率低，不良反应小，而且有调整结肠功能的作用。

3 小结

西医治疗便秘多用导泻类药物、生物反馈、结肠水疗、粪菌移植、外科手术等方法，西药主要包含容积性缓泻剂、渗透性泻剂、大便软化剂、刺激性泻剂、5-羟色胺4(5-HT4)受体激动剂、结肠促分泌素等，虽然见效快，但容易复发，长期应用导泻类药物容易出现药物依赖性，甚至出现腹胀、腹部绞痛、肝肾功能的损伤及结肠黑变等，严重者可引起癌变。中医治疗便秘方法灵活多样，且疗效稳定持久，不良作用小，具有独特优势，中医在治疗上更加强调从整体出发，标本兼治。中医外治法不经过肝肾脏的代谢，无肝脏首过效应，不被消化液分解，具有绿色无害、方便低廉、安全有效、患者容易接受、依从性好等特点、长期使用不会出现依赖及毒副作用。对于一些肝肾功能受损，不愿意服药的患者不失为一种有效的治疗方法。除上述论述的方法外，穴位注射、刮痧、中药封包等对于FC的治疗也是安全有效的。腹部推拿、穴位贴敷、艾灸、蜜煎栓纳肛等可操作性强，患者及家属可参与其中，可以作为自我治疗的方法。有些便秘急症，服药救急效果不佳，开塞露是临床救急常用的注肛药物，但长期使用易产生依赖性，形成没有强烈刺激就无法排便的习惯，最后导致开塞露无效。对于从肛门用药治疗便秘的研究较少，“蜜煎导栓”纳肛，可以使肠腑之气下行，解决患者急迫排便的欲望，且无毒副作用，但是蜜煎导栓目前无成药上市，需要进一步研究与探讨。