苟 浪 李国栋 陈在飞 张 婷 吴文旭 孙中明※ 张文博△

肩关节周围炎(Frozen Shoulder，FZS)，简称肩周炎，是一类引起盂肱关节僵硬的粘连性关节囊炎，表现为肩关节周围疼痛及各个方向的主动和被动活动受限。由于此病常见于50岁左右的人，又称之为“五十肩”。中医认为此病感受风寒所致，患病后肩关节僵硬、活动受限，所以又称为“冻结肩”，属于中医学的“肩痹”范畴。统计资料表明肩周炎的发病率为2%～5%，10%～20%糖尿病患者患有肩周炎,中国有数千万肩周炎患者且近年来发病率呈现不断上升趋势[1]。肩周炎初期为炎症期，肩部疼痛难忍，尤以夜间为甚，影响患者睡眠质量。病情发展到后期逐渐演变为肩关节活动受限，肩臂局部肌肉也会萎缩，严重时生活不能自理。如果缺乏正确的自我调理及科学的诊治，甚至还会产生不可逆的功能损伤，如肩袖损伤、骨折脱位等，对患者的生活质量产生严重的影响，加重了患者及社会的医疗负担。中医体质学说是在中医基础理论指导下，研究人体体质及其对疾病发生、发展过程的影响，并以此为指导对疾病进行诊断和防治的学科。将中医体质学说应用到肩周炎的防治过程中，具有重要的理论意义和临床应用价值。

1 中医体质学说与肩周炎病因病机的关系

秦汉时代，中医学对肩周炎就有了初步的认识与记载，如《灵枢·经脉》中云：“肩臑肘臂外皆痛”。现代洪靖等[2]综合文献认为其主要病机为风寒湿侵入筋脉，遂致气血阻滞，筋脉凝滞，劳逸失度而致血瘀。徐耀等[3]总结其病机为五旬之人，肝血亏虚，不能濡养筋腱，复感风寒湿邪所致，认为肩周炎的发生离不开内外诱因的共同作用。随着王琦[4]对中医体质的深入研究，普遍认为人体对某种致病因子的易感性及其病变类型的倾向性取决于人体的体质差异。临床研究表明，肩周炎的发病与个体的居住环境、体形体态、饮食习惯、锻炼程度及心理特征等因素密切相关，故从中医体质学角度探讨肩周炎病因病机与发病具有重要意义。

1.1 风寒湿邪为外因《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。风为百病之长，常兼他邪合而伤人，为寒湿邪气致病的先导；寒为阴邪，易损伤人体阳气，寒性凝滞，寒性收引；湿为阴邪，易损伤阳气，湿性重浊黏滞，易阻遏气机。风寒湿邪侵袭易伤人阳气，是肩周炎发生的外在因素。人体阳气在抵御邪气侵袭中起着重要作用，若阳气虚损，卫阳不固，则易致人体肌表失于温煦，外来风寒湿邪趁虚而入，阻滞血脉，气血凝滞，从而容易发为痹[5]。正如清代林佩琴在《类证治裁》曰:“诸痹，良由阳气先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹”。所以，阳虚体质是寒湿外邪致肩周炎发病的基础[6]。

1.2 气血亏虚为内因《素问·上古天真论》提出：“男子七八，肝气衰，筋不能动；女子七七，任脉虚，太冲脉衰少”。中年之人，肝肾渐衰，气血虚损，血不荣筋，筋失濡养，经筋拘急，外邪趁虚侵袭，正邪相争，经络闭塞，气血不荣，是导致肩周炎发生的内在因素。张介宾曰：“痹症大抵因虚者多，因寒者多，惟气不足，故风寒得以入之”。《黄帝内经》：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”。此文道出了气虚体质在发病过程的重要作用。皆因存在气虚体质的患者，导致肩周炎发生的内在因素形成，继而容易引起脏腑经络形体官窍失于温煦濡养，或气血亏虚，易感受风寒湿邪，在内外因素影响下而致病。一般认为，气血亏虚是肩周炎发生的内在条件，而气血亏虚又是气虚体质最主要的判定依据，故理论上讲气虚体质对肩周炎具有更高的易感性。

1.3 外伤劳损是诱因外伤劳损，筋肉骨伤，损耗气血，气血瘀滞，是肩周炎发生的重要诱因。外伤致气血耗损则机体防御能力降低,或肩部旷久少动，气血运行迟缓而致此病的发生。程永[7]认为肩关节长期的外展外旋，或跌仆损伤，络脉受损，经道闭塞，筋骨失养，均可致肩周炎的发生。张从正在《儒门事亲》中指出:“劳力之人，辛苦失度”，可以致痹。蔺道人在《仙授理伤续断秘方》指出外伤瘀血亦可致痹。《张氏医通》曰“或因提掣重物，皆致痹痛”。《针灸甲乙经》曰:“肩背痹不举，血瘀肩中，不能动摇”。吴微等[8]针对冻结肩人群的体质类型调查，表明偏颇体质可能较多为血瘀质，认为对血瘀体质的患者来说，容易出现肩周组织增厚粘连等病理变化，人体一旦发生外伤劳损情况，则易引起肩周炎的发病。

2 中医体质学说在肩周炎治疗过程中的应用

现代观点认为，体质与疾病密切相关[9-11]，研究涉及脾胃科疾病、妇科疾病、心脑血管疾病等。然而，中医体质与肩周炎疾病的研究文献较少，笔者经过文献检索，仍可发现将体质学说运用到肩周炎的防治过程中且有确切的临床效果。胡笑珍等[12]提出辨体论治痹病时，治病求本与“治未病”思想理论相结合，以中医体质为基石增强痹病防治的效果。笔者认为，从辨体角度分析肩周炎不同证型所包含的体质类型，并结合体质的可调性进行临床综合分析，对临床上寻找肩周炎治疗的新思路、新方法具有可行性。

2.1 风寒湿型常因天气变化及劳累过度而诱发，以患者肩部疼痛受限较重为特征，具体表现为肩部窜痛,遇风寒痛增,得温痛缓,畏风恶寒,或肩部沉重感，舌质淡,苔薄白或腻,脉弦滑或弦紧[13]。中医认为，阴胜则阳病，寒邪客于肩部经络、关节，致其失于温煦、濡养，故痛而难举。此类患者不但具有风寒湿的基本病证，而且较多存在素体阳气虚弱的情况。罗辉等[14]基于214项临床研究的文献计量分析阳虚质与疾病的相关性，认为阳虚卫外固摄功能不足，机体关节易受外来风寒湿邪的侵袭,邪气闭阻经络,留着筋骨关节，易导致各种骨骼系统疾病的发生。因此在临证治疗时，一方面要结合证型确定祛风除湿、通络止痛的治疗原则和施药，另一方面还应结合患者体质偏颇改善调理患者的阳气虚弱体质。阳气者，柔则养筋，李强[15]以“益气通阳法”为指导治疗肩关节周围炎相比针灸疗法在治疗效果、关节功能恢复上有明显优势。李竹青等[16]总结王琦教授在临床调治以阳虚为本的相关疾病时，以桂枝加附子汤合玉屏风散调理阳虚质为主要用方，尤其是偏卫阳不足，阳虚怕冷兼有气虚者，效果尤佳，其主张根据患者的阳虚体质，辨证施治肩周炎，以求达到更好的临床疗效。

2.2 瘀滞型瘀滞型肩周炎患者常表现为肩部肿胀,疼痛拒按,以夜间为甚，舌质淡或有瘀斑,舌苔白或薄黄,脉弦或细涩。刘雪峰等[17]研究发现瘀滞型肩周炎患者的发病大多与其情志不遂、肩部劳损致使其经脉阻塞有关。由此可见，瘀滞型患者不仅具有血瘀体质的基础，还可能兼杂多种体质的存在。多数医家认为在进行“活血行气，通络止痛”辨证治疗的同时，还需注重改善调理患者的偏颇体质，以王琦教授的“血瘀调体方”为代表[18]，其特点有对“未病”和“已病”的同治作用，还兼顾血瘀体质易夹杂气郁、痰湿、阳虚质的特性，组方大多为药食两用之品，此方具有较高的安全性，不良反应小、经济实惠、适合长期食用。

2.3 气血两虚型肩部酸痛日久,肌肉萎缩,关节活动受限,劳累后痛重,伴头晕目眩、气短懒言、心悸失眠、四肢乏力，舌质淡,苔少或白,脉细弱或沉是该型肩周炎的主要临床表现。李伟等[19]分析肩周炎的中医证型规律发现气血虚型和肝肾虚型出现比例随着年龄增大逐渐增加。因此，临证治疗时通过改善调理患者的气虚体质，对肩周炎后期的治疗具有一定的作用。薛利媛等[20]以补中益气方为基础化裁，方以黄芪、当归、党参、白术、山药、大枣组成，功效为补气升阳、补血养营，强调依据患者具体病情加减变通，相比于补中益气汤补气升提之外，还有补血养营之功，先后天同养，气血同补，药性平和，使一身之元气得以复原的优点。

3 中医体质学说在肩周炎预防中的应用肩关节周围炎发病则开始进入临床演变期，病程较持久，不可避免的肩周部疼痛伴明显的活动受限，难以快速治愈，给患者带来身体心灵的双重打击痛苦。针对该疾病的特点，应重点关注在对其预防上，运用中医体质与“治未病”相结合的思想对其进行预防，包括调体防病、调体防变、调体防复3个方面。

3.1 调体防病即在未病之时，采取各种可行有效措施，增强人体正气，提高抗病能力，避免病邪侵害，防止疾病的发生。偏阳虚体质易受风寒湿邪，故患者在未病之时应注意增强自身的阳气，同时穿衣保暖，起居避风寒；瘀滞型患者体质偏于气郁、血瘀、痰湿，故嘱患者常保持心情舒畅，饮食宜清淡，积极运动锻炼；气血两虚型患者素体较差，气血不充，患者应加强营养，合理膳食，培元固本。

3.2 调体防变在肩周炎已经发生之时，通过调理偏颇体质，防止肩周炎的加重或其并发症的发生。因疾病的转归与传变因患者体质差异而不同，所谓“传变不常，皆因人而使”，如风寒湿型肩周炎患者，血脉凝涩，筋脉失养，拘急而痛，在进行祛风散寒，温通经络的同时，可以配合食疗改善阳虚偏颇体质，多吃牛肉、羊肉、核仁，韭菜，香葱等温性食品补养人身之阳气[21]。通过调体，可以促进肩周炎患者尽早痊愈，在终止病情的发展方面具有积极意义。

3.3 调体防复在疾病初愈之际，需结合体质加强患者的预后调护。肩周炎由于其病理特点本就多虚多瘀，在其病愈之初，精神、饮食、睡眠、起居等调护不当很容易引起再发，而致反复发作。体质学说亦认为，病邪虽去，必待元气渐复，体质方能渐强，疾病方能彻愈。肩周炎患者在愈合之初，不可掉以轻心，而忽视对其进行病后的调养，以防止肩周炎的反复发作。

4 展望

临床实践表明，将辨体和辨证结合可以为判断疾病的病因、性质、预后转归等提供更好的依据，具有个体化的治疗意义。如果在临床诊疗实践中，通过对肩周炎患者的体质类型进行辨别分析，再结合证候特点和症状表现，就能够为判断肩周炎的病因、性质、预后转归等提供更好的依据。合理分析患者体质状况并同辨证论治有机结合，对于提高肩周炎辨证的准确度、加快辨证的进程方面具有指导意义，在养生保健、防病治病和康复过程中，具有十分重要的作用。值得注意的是，虽然从体质学说角度研究肩周炎意义深远，但仍然存在着很多的不足，如体质学说具体应用到慢性软组织损伤疾病的研究中比较少，研究相对来说也不够深入。笔者认为，合理分析机体体质状况并同辨证论治有机结合，可以提高肩周炎辨证的准确度，加快辨证的进程，依“体”而“治”以改善肩周炎患者的偏颇体质，在肩周炎的养生保健、防病治病和康复过程中，都具有一定的积极作用和意义。