崔大广 肖玲燕 刘永福 史东阳 杨凯 郑以山

慢加急性肝衰竭(ACLF)是临床常见严重肝病，我国ACLF多与HBV感染有关，且无论是否出现肝硬化，HBV-ACLF的短期病死率均较非乙型肝炎肝硬化ACLF患者明显升高[1]。目前，临床多依靠各种评分系统评估ACLF患者的病情，如肝功能Child-Turcotte-Pugh 分级评分(CTP)、终末期肝病模型(MELD)等[2]。细胞角蛋白18(CK18)是肝细胞重要骨架纤维蛋白之一，其完整性可溶蛋白M65及裂解片段M30水平能够反映CK-18表达与释放水平，故可敏感地反映肝细胞凋亡、坏死情况[3]。本研究尝试采用CTP-MELD评分联合血清M30和M65预测HBV-ACLF的短期预后，为HBV-ACLF的早期诊疗与预后判断提供参考依据。

资料与方法

一、研究对象

选取选择2017年1月至2020年1月在南京市第二医院初次接受治疗的HBV-ACLF患者为研究对象。纳入标准：①符合《肝衰竭诊治指南(2018年版)》[4]中对ACLF的诊断标准；②ACLF病因为HBV感染，符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[5]中相关标准；③入组前未接受核苷类似物、干扰素、免疫抑制剂等治疗；④年龄18～60岁。排除标准：①合并其他病毒感染的ACLF患者；②药物性、酒精性、自身免疫性等其他因素所致ACLF者；③合并急性或慢性肾衰竭、慢性心肺疾病、脑血管疾病者；④合并严重感染、脑水肿、恶性肿瘤等其他严重疾病者；⑤合并无法控制的高血压、糖尿病等；⑥妊娠期或哺乳期女性。剔除标准：①放弃治疗或未完成治疗者；②各种因素导致临床资料不完整或无法收集者；③非肝病相关性死亡者。所有患者和(或)其家属均知情同意且签署知情同意书，研究获医院伦理委员会审核批准且全程追踪。

二、研究方法

(一)资料收集 入组后记录患者的一般情况，包括年龄、性别、并发症情况等，并发症包括肝性脑病(HE)、感染、出血、急性肾损伤(AKI)或肝肾综合征(HRS)、肝肺综合征(HPS)等。

(二)生化指标检测 入院24 h内治疗前采集空腹静脉血，常规检测白细胞计数(WBC)、血小板计数(PLT)、钠离子(Na+)、总胆红素(TBil)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、白蛋白(Alb)、肌酐(Scr)、凝血酶原活性(PTA)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)等实验室指标。采用TaqMan PCR法测定血清HBV DNA，使用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血清M30和M65水平。

(三)评分方法 CTP评分：按常规通用标准计算，涉及PT(INR)、TBil、Alb、肝性脑病(HE)分期与腹水程度共5个方面：①PT(INR)<4(1.7)为1分，4～6(1.7～2.3)为2分，>6(2.3)为3分；②TBil<34.2 μmol/L为1分，34.2～51.3 μmol/L为2分，>51.3 μmol/L为3分；③Alb>35 g/L为1分，28～35 g/L为2分，<28 g/L为3分；④HE分期0为1分，Ⅰ/Ⅱ期为2分，Ⅲ/Ⅳ期为3分；⑤腹水无为1分，少量/中量为2分，大量为3分。各项得分之和为CTP总分，总分范围5～15分，得分越高则肝功能越差。MELD评分：参照Mayo临床小组设计的MELD评分公式进行计算。

(四)治疗 所有患者均接受常规内科治疗，包括卧床休息、严密病情监护、血气监测、肠内营养支持、纠正低蛋白血症(白蛋白、血浆)、对症治疗(护肝药物、微生态调节剂、免疫调节剂等)，HBV DNA阳性患者均使用恩替卡韦口服方案(0.5 mg/d)，调节机体水电解质平衡并积极防治并发症。在常规内科治疗基础上开展人工肝支持系统(ALSS)治疗，治疗间隔时间为2 d，均采用血浆置换法(PE)，治疗期间严密监测PT值，酌情调整肝素用量。

(五)随访 所有患者均接受为期90 d的随访，根据末次随访时生存情况分为存活组与死亡组。

三、统计学分析

结 果

一、存活组与死亡组一般资料比较

106例患者均随访90 d，无失访、脱落病例，其中，51例患者生存(存活组)，55例患者(51.89%)死亡(死亡组)，无接受肝移植治疗病例。两组性别构成差异无统计学意义(P>0.05)，存活组的年龄低于死亡组(P<0.05)，HE及AKI/HRS发生率低于死亡组(P<0.01)，但其余并发症比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 HBV-ACLF生存组与死亡组患者的一般资料比较

二、存活组与死亡组实验室指标基线值比较

死亡组的HBV DNA、TBil、ALT、AST、PT、INR均高于存活组，WBC、PLT、Alb、PTA均低于存活组(均P<0.05)，两组间Na+、Scr比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 存活组与死亡组实验室指标基线值比较(±s)

三、存活组与死亡组CTP、MELD评分及血清M30、M65水平比较

死亡组的CTP、MELD评分及血清M30、M65水平均显著高于存活组(均P<0.01)。见表3。

表3 存活组与死亡组CTP、MELD评分及血清M30、M65水平比较(±s)

四、CTP-MELD、M30、M65对HBV-ACLF患者短期预后的预测

MELD对HBV-ACLF患者短期预后的预测效能优于CTP(Z=2.404，P=0.016)；4项联合检测优于CTP、MELD、M30单独检测，差异均有统计学意义(Z=4.641、2.244、4.080，均P<0.05)，联合检测虽优于M65单项检测，但差异无统计学意义(Z=1.017，P=0.309)。见表4。

表4 CTP、MELD、M30、M65预测HBV-ACLF患者短期预后的性能分析

讨 论

ACLF在不接受肝移植治疗的情况下，病死率可达50%～90%，具有HBV基础的ACLF普遍预后更差[6]。本研究中，106例HBV-ACLF患者90 d病死率达51.89%，处于较高水平，故准确评估HBV-ACLF患者的病情及预后具有重要意义。

CTP评分是临床评估肝病患者病情严重程度及预后的常用模型，但其分值范围较窄且区分能力较低，部分参数存在较强的主观性[7]。MELD被证实对各种严重肝病患者的预后也具有较高的预测价值，且其敏感度、特异度高于CTP[8]。本研究中，死亡组的CTP和MELD评分显著高于生存组，CTP和MELD评分预测患者90 d死亡均有较高的效能，AUC分别达0.624、0.804，且MELD的预测性能优于CTP。鉴于HBV-ACLF病情的复杂性，单一使用某种评分工具的准确度并不高，本研究中CTP和MELD预测90 d病死的敏感度仅为52.73%、70.91%，预测性能有待优化。

肝细胞坏死、凋亡是HBV-ACLF的病理基础，评估肝细胞的损伤情况可能更有利于HBV-ACLF患者病情程度的评估和治疗方案的选择。CK-18大量分布于肝细胞及胆管细胞中，细胞受损情况下可大量释放进入血液循环；M65是CK-18的游离非裂解状态，M30则是CK-18经caspase裂解后的片段，均与肝细胞凋亡、坏死关系密切[9]。本研究中，死亡组的血清M30及M65水平明显高于存活组，故血清M30及M65水平或与HBV-ACLF患者的临床预后有关。

ROC曲线分析显示，M30和M65对HBV-ACLF患者短期预后的预测效率较高，进一步联合CTP、MELD评分显示，预测患者90 d病死的敏感度、特异度较CTP、MELD、M30单独评估明显提高，且较M65单项检测亦有升高趋势，提示多模型联合检测对HBV-ACLF患者短期病死率的预测价值更高。分析其原因，CPT与MELD联合充分兼顾了PT(INR)、TBil、Alb、HE、Scr等多种反映肝损伤程度及肝衰竭的指标，对于患者的病情评估更具价值[10]。而M30、M65则可较好地反映患者的肝细胞坏死、凋亡水平，更能够反映患者的病情变化。将评分模型与血液学指标联合，可弥补评分存在的主观性缺陷，且兼顾了肝细胞损伤评估，故预测效能更佳。

综上所述，CTP-MELD评分结合血清M30、M65检测对HBV-ACLF患者短期预后的预测价值更高。但本研究样本量较小，且未进行不同临床分期患者的比较，今后有待进一步大样本、多数据检测分析，以提高对HBV-ACLF患者短期预后的预测效率。