王育光 刘志威

乙型肝炎病毒感染(hepatitis B virus，HBV)仍然是许多国家面临重要社会医疗问题之一。据世界卫生组织估计，2015年，有2.57亿人患有慢性乙型肝炎病毒感染，其中乙型肝炎导致肝硬化和肝细胞癌(即原发性肝癌)死亡人数约88.7万人[1]。据2019年全国法定传染病报告，目前肝炎病毒感染仍然占据乙类传染病人数首位，其中乙肝发病率占人群比例为71.769 8/1万，死亡率0.032/1万[2]。广东省内2019年新发乙型肝炎病毒感染病例145 766例，较2017年增加4.67%，仍处于广东省乙类传染病首位[3]。而很多慢性乙型病毒性肝炎患者对疾病定期随访体检依从性欠佳，到出现身体不适时候往往病情较重，为此本研究通过对比微信+电话随访、电话随访、无干预方式分析依从性差异对慢性乙型病毒性肝炎患者病情的影响。

资料与方法

一、研究对象

收集2014年10月至2017年10月南方医科大学附属惠阳医院门诊及住院部诊断为慢性乙型病毒性肝炎、乙肝肝硬化患者。纳入标准：①均符合2019年中华医学会肝病学分会、传染病学分会制定的《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[4]、《肝硬化诊治指南(2019年版)》[5]诊断标准；②均签署知情同意书，并经医院伦理委员会审核通过。排除标准：①孕妇、年龄<18岁或大于65岁；②缺乏重要数据病例(既往史、个人史、肝功能检测结果)；③合并其他脏器功能损害(心功能不全、肾功能不全、慢性阻塞性肺病等)或危及生命的急危重症以及入组前肝脏Child-Pugh评分达到B级及以上患者；④合并其他影响肝脏功能及病理学改变疾病(丙型肝炎、戊型肝炎、甲型肝炎、丁型肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、药物性肝损害等其他肝脏相关疾病)；⑤入组前已经诊断为原发性肝癌或其他恶性肿瘤患者。共纳入符合条件患者264例，有42例合并肝硬化。纳入患者服用抗病毒药物均为恩替卡韦(博路定)(中美上海施贵宝制药有限公司)0.5 mg，一天1次；纳入初始均予复方甘草酸苷片(美能)(日本秋山片剂株式会社)150 mg，一天3次，口服，使用疗程1个月。

二、研究方法

对纳入患者按照肝硬化和非肝硬化、男女性别分组后编号，采取分层随机抽样方法进行二次分组，最终微信+电话随访组87例，电话随访组88例，对照组89例。①全面收集纳入患者病史、初始腹部影像学检查结果、实验室检查结果(血常规、血糖、肝功能及生化检查、乙肝两对半、肿瘤相关指标、HBV DNA等)，血常规、肝功能及生化检查均为入院当晚10时以后禁食，次日早晨6时空腹抽血结果。同时在随访患者2年后复查的上述指标。②微信+电话随访组采用每周1次与患者互动指导患者饮食、生活及诊疗用药情况，同时每个月电话随访1次；电话随访组仅每个月电话随访1次，并给予必要的诊疗指导；对照组无微信及电话随访干预措施。

三、统计学处理

结 果

一、各组一般情况

按照分层随机抽样方法将研究对象分成三组，其中微信+电话随访组87例(定义为A组)，电话随访组88例(定义为B组)，对照组89例(定义为C组)。三组在性别、平均年龄、乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)阳性、乙型肝炎病毒e抗体(HBeAb)阳性、糖尿病、胆囊结石、吸烟史、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(glutamic-oxaloacetic transaminase，AST)、总胆红素(total bilirubin，TBil)、FIB-4指数、APRI指数、谷氨酰转肽酶(glutamyltranspeptidase,γ-GT)、血清白蛋白(serum albumin，Alb)、lg HBV DNA指标差异无统计学意义(表1、表2)。

表1 三组一般情况

表2 A组、B组、C组初始对比(中位数/上四分位数/下四分位数)

二、A、B、C三组2年后相互对比情况

(一) A组与B组2年后对比情况 两组对比结果显示，两组在ALT(Z=-3.218，P=0.02)、AST(Z=-2.749，P=0.03)、Alb(Z=1.746，P=0.04)、lg HBV DNA(Z=-3.231，P=0.02)指标差异具有统计学意义，而TBil、FIB-4指数、APRI、γ-GT指标差异无统计学意义。

(二)A组与C组2年后对比情况 两组对比结果显示，两组在ALT(Z=-11.089，P<0.001)、AST(Z=-9.247，P=0.01)、TBil(Z=-7.623，P=0.01)、APRI(Z=-4.834，P=0.01)、γ-GT(Z=-2.867，P=0.03)、Alb(Z=3.187，P=0.02)、lg HBV DNA(Z=-10.078，P<0.001)指标差异具有统计学意义，而FIB-4指数指标差异无统计学意义。

(三) B组与C组2年后对比情况 两组对比结果显示，两组在ALT(Z=-1.275，P=0.04)、AST(Z=-2.045，P=0.03)、TBil(Z=-3.762，P=0.02)、APRI(Z=-1.461，P=0.04)、γ-GT(Z=-2.254，P=0.03)、乙肝病毒DNA(Z=-1.782，P=0.04)指标差异具有统计学意义，而Alb、FIB-4指数指标差异无统计学意义。

在整个随访过程中，A组最终有3例失访，B组有8例失访，C组有13例失访。剔除失访人数，随访2年后A组肝硬化人数为12人，B组为16人，C组为24人。对比情况:A组与B组(χ2=0.945，P=0.408)、B组与C组肝硬化人数(χ2=2.741，P=0.103)差异无统计学意义，而A、C两组肝硬化人数差异有统计学意义(χ2=6.843，P=0.013)。在2年时间内，A组有15例患者暂停使用恩替卡韦，B组有28例，C组有61例，三组停用恩替卡韦人数差异有统计学意义(χ2=25.061，P<0.001)。通过Kaplan-meier 分析，结果显示A组使用恩替卡韦时间长于B组(83.0% vs 68.5%，χ2=5.754，P=0.016)及C组(83.0% vs 33.7%，χ2=61.601，P<0.001)，而B组使用时间长于C组(63.5% vs 33.7%，χ2=32.451，P<0.001)(图1)。

图1 三组停药患者使用恩替卡韦时间对比

讨 论

A、B、C三组患者在随访两年后，ALT、AST、TBil、APRI、γ-GT、Alb、乙肝病毒DNA及肝硬化人数对比情况较初始存在统计学差异，其原因与患者停用恩替卡韦存在重要关系。恩替卡韦持续治疗可以降低慢性乙型肝炎患者发生肝功能异常、肝硬化、肝细胞癌、肝相关疾病死亡的风险[6-8]。在本研究中通过微信、科普文及电话随访患者依从性高于单纯电话随访干预组和无干预组。患者持续服用抗病毒药物的依从性与医务人员干预状况呈直接关系。目前信息化干预模式对于慢性病患者疾病控制及发展起着越来越重要的作用[9]。而信息便捷化在人们生活中发挥着越来越有利的作用，特别是对于慢性肝病患者，快捷的信息化干预方式有助于其对疾病的控制和治疗[10]。通过加强与患者沟通干预的信息管理方式管理慢性疾病患者，可以提高患者生活质量，改善患者症状及减少其他并发症的发生[11-12]。

通过对患者强化信息化干预，可以使患者服用抗乙肝病毒药物依从性提高，进而降低患者肝功能异常发生及演变为肝硬化甚至原发性肝癌的风险。限于随访时间及人数限制等问题，需进一步增加入组人数及延长随访时间，以便获得更为准确的统计结果。