王庆

病人，女，66岁。因发现右乳肿块一个月于2022年1月15日入院。专科查体：右乳9点位置可扪及大小约4.0 cm×4.0 cm大小质地偏硬肿块，形态尚规则，边界尚清，活动度一般。双乳B检查超示右乳腺体层3.9 cm×4.2 cm×3.1 cm囊实混合性肿块，壁厚，形态不规则，内透声差内可见不均质密集光点(图1)。双乳钼靶：右侧乳腺高密度肿块影，呈浅分叶状，大小约4.0 cm×3.9 cm×3.7 cm，大部分边缘清楚，部分边缘模糊，临近小梁结构增粗、纠集，其内可见多发微小钙化(图2)。双乳MRI检查:右乳6～9点方向可见较大类圆形囊状占位，可见分层改变，囊性灶直径约38 mm，囊性灶内约2～3点钟方向、7～8点及9点方向类圆形壁结节样强化，最大直径约14 mm，动态曲线为流出型(BI-RADS5类)，胸部CT、颅脑MRI、骨扫描检查未见明显异常。入院后予以右乳肿块粗针穿刺活检术(CNB),术后病理提示：镜下见部分乳腺导管组织，及出血、坏死性病变，未见确切肿瘤细胞，遂改行局麻下行右乳肿块切除活检术。术中病变血供极为丰富，术后病理：右乳腺镜下见异型梭形及椭圆形细胞弥漫增生，伴成骨，内散在几灶上皮细胞团块，伴出血、囊性变及小灶坏死，病变考虑化生性癌伴间叶分化，上皮成分结合免疫组化倾向低分化鳞癌约占1%，间叶成分呈骨肉瘤，为肿瘤主要成分，约99%。IHC:ER(-)、PR(10%弱+)、HER-2(0)、P63(部分+)、CK低(-)、CK高(上皮+)、P16(+)、S100(-)、EMA(部分+)、CD99(+)、Gata-3(-)、KI-67(35%+)、E-CAD(上皮+)、P120(+)、AR(-)、CK(上皮+)、CK7(上皮+)、CK8/18(上皮+)、CK5/6(灶性+)、CK19(-)、CK20(-)。灰红组织3块，5 cm×3 cm×1.4 cm，切面灰红，实性，质偏软，可见直径0.8 cm大小似淋巴结样物。病人完善相关检查后行右乳改良根治术，术后腋窝淋巴结未见癌转移(0/14)(图3)。

图1 彩超：右乳囊实混合性肿块

图2 钼靶:右乳高密度肿块

图3 术后病理(HE×200)

讨论化生性乳腺癌(MBC)在乳腺外科临床非常少见，据文献统计，只占到浸润性乳腺癌的0.2%～5.0%[1]，它有两种成分构成，包括非特殊浸润性癌成份和化生成份。它常见于年纪较大的绝经后女性，通常表现为较大的乳房肿块[2]，据报道，一般最大直径在1.2～7.0 cm之间较常见，分子分型上常见于基底样型，即雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、和人表生长因子受体(HER-2)均为阴性，预后通常不良[3]。在整个化生性乳腺癌中，以骨肉瘤为主要化生成份更为罕见。

化生性乳腺癌的两种成分，一种为鳞状细胞成份，另一种是向间叶组织分化为特征的成份[4]，其中间叶组织成份常见的有梭形细胞、骨细胞、软骨细胞等。2019年世界卫生组织(WHO)将乳腺化生性癌分为低级别的鳞癌、纤维瘤病样化生性癌、梭形细胞癌[5]。在这几种类型的化生性癌中，以骨肉瘤为主要成份的更为罕见，在浸润性癌肿块只占到不足0.2%[6]，而以鳞癌化生的报道较多。根据目前文献统计，除鳞癌及纤维瘤病样化生性癌预后相对较好外，其他类型的化生性癌预后均较差，5年生存率中也以骨肉瘤最差，只达到49%[7]。

临床表现中，化生性乳腺癌均以较大的肿块为主要表现，而且绝经后女性最多见。影像学检查中，往往以囊实混合性肿块常见，特别是鳞癌类型，说明肿瘤有较多出血坏死病灶，证实有囊腔的存在。除纤维瘤病样化生性癌等类型有较为温和的侵袭性过程及具有良性特征的影像学表现外，其余均以恶性特征影像学表现为主[8]。不同成份化生有不同的影像学表现。

化生性乳腺癌往往以基底样乳腺癌多见(约>90%)，即ER、PR、Her-2均为阴性，少数也有HER-2的过表达，只占总体化生性癌的11%[9]。它往往表达一些细胞角蛋白，如CK5/6、CK14等。同为基底样癌，对各种治疗的敏感性与非特殊类型乳腺癌也不完全一致。研究表明，化生性乳腺癌对于化疗的敏感性不如非特殊类型乳腺癌[10]，所有化疗后往往很多病人出现了复发转移，且基底样乳腺癌治疗手段不如其他类型的乳腺癌全面。对于化生性乳腺癌，术前穿刺往往不能明确病理诊断，需要广泛取材才能获得较准确的病理诊断，临床遇到此类影像学表现的不排除化生性乳腺癌的病人，提倡肿块切除活检。与非特殊类型浸润性乳腺癌一样，化生性乳腺癌也以改良根治及术后辅助化疗为治疗方法，而且是主要治疗方法，不同于非特殊类型浸润性乳腺癌的是，此种乳腺癌以血行转移为主，腋窝淋巴结转移相对少见，所以腋窝淋巴结清扫可根据前哨淋巴结活检(SLNB)结果综合考虑，并不是必须行腋窝廓清术式

综上所述，化生性乳腺癌临床少见，而以骨肉瘤为主要成份的化生性癌更为少见，多见于年纪大的绝经后女性，影像学上多表现为直径较大的囊实混合性肿块，且术前穿刺组织学检查难以确诊。对于此类病例，因高度考虑化生性乳腺癌，虽然治疗上与普通类型乳腺癌无特殊，但因其较高的复发转移率，需提高随访次数，复查时力求全面，以免遗漏潜在复发的病人，以提高其治愈率。