朱占永 李思成 余墨声

女性乳房整形历史悠久。针对乳房过度肥大和乳房下垂，乳房缩小整形手术作为首选治疗方式得到不断发展，并衍生出诸多术式。现代乳房缩小成形术从本质讲，是将切除乳房多余松弛下垂皮肤及腺体组织的手术设计和保证乳头乳晕区血运和感觉的乳头乳晕带蒂移植技术的优化组合。

一、倒“T”形法

倒“T”形法是最经典、应用相对广泛的乳房缩小整形方法，根据不同的多种乳头乳晕带蒂技术，衍生出了如McKissock法、Strombeck法、Pitanguy法等一系列经典的术式。目前在国内，倒“T”形的切口仅应用于程度较重的乳房肥大的病人。其中上方蒂法是最早报道的乳头乳晕移植技术，但改变乳头-乳晕复合体神经支配的风险较高。在我国，针对轻度或中度乳房肥大伴下垂的病人常用改良的Strombeck 法，针对中度或重度乳房肥大伴下垂的病人常用改良的McKissock 法[8]。 McKissock 法在我国上世纪80年代应用最为广泛，但通过Meta分析发现，垂直双蒂法巨乳缩小术术后乳头内陷、乳头乳晕坏死的发生率明显高于下方蒂法和环形切口法[9]；下方蒂法是美国缩小乳房整形手术最常用的手术方法，术后乳头乳晕复合体可以在6～12月恢复到正常感觉功能水平[10]；内上方蒂法具有更好的血液供应、更少的并发症发生率，但操作难度较大[11-12]。

倒T形法的并发症较少，对乳房的塑形良好，但术后瘢痕较大。年轻未婚的女性病人对手术后出现瘢痕的反应非常敏感。因此，术前应向病人明确交代术后手术伤口病理性瘢痕形成的可能性，并尽量选用切口较隐蔽、瘢痕较小的手术方式。

二、直线及短横瘢痕法瘢痕

直线及短横瘢痕法是在倒T形法的基础上尝试消除水平瘢痕长度的方法，其中具有代表性的是报道于1970年的Lejour法和报道于1982年前后的Marchac法，这两种方法受到了临床专业外科医生的广泛认可。其中，Lejour法在国内称垂直切口乳房缩小术，该手术方法在欧美国家广受欢迎，近年来国内应用Lejour法的比例也在逐渐升高。Lejour法广泛适用于轻、中度乳房肥大及下垂的塑形，术后瘢痕位于乳晕周围和乳房的下方。Lejour法乳头乳晕蒂的选择取决于乳头-乳晕复合体相对于皮肤标记的位置，其中78.4%的手术选用上方蒂。Lejour法术后预后良好，乳头乳晕感觉或丧失减退并发症发生率较低[13]。但Lejour法目前仍有以下问题有待解决：(1)上方蒂有时难以塑形，保证乳头-乳晕复合体的血供难度较大；(2)内侧方蒂可能损伤乳头乳晕的感觉功能；(3)手术后容易出现乳头乳晕位置太高，乳头至乳房下皱襞距离太长，乳房下极形态不佳的现象[14]。

另一种Marchac法是法国医生Marchac提出的方法，术前通过推挤乳房来确定乳房皮肤切除量，在术中主要切除乳房中部下方组织，术后乳房下区一条直线瘢痕及一条短横瘢痕， Marchac法术前设计的推挤法现在同样用于指导其他术式的皮肤切除模式，而且该方法能较好地保护上部的血管,因此对乳头乳晕的血液供应影响较小。但此方法对乳房的塑性效果欠佳，因此仅考虑用于轻、中度乳房肥大及下垂的塑形。

三、“L”形乳房缩小整形法

1928年已经有人提出水平和斜侧化瘢痕的想法[5]，在此后四十余年一直有人进行尝试。1971年Meyer和Maritino发表了第一篇较为成熟的使用L形切口乳房缩小术的报道；1986年，De Longis[15]在术中增加了真皮悬吊技术，以达到更好的塑形效果；1989年宋儒耀[16]对我国采用L形技术的病例进行了报道。其中Meyer法在术中抬起乳房下皱褶，切除锥体底部的腺体和脂肪组织，根据切除乳房组织和塑形的方法，选择不同的乳头乳晕带蒂皮瓣。根据乳房肥大的程度，由轻至重依次选择上蒂法、内侧蒂法、垂直双蒂法乳头乳晕移植技术。

L形切口相比于倒T形切口，乳头区的血管和乳腺导管保护良好，术后不影响泌乳，且可以实现更好的乳房塑形，并避免内侧瘢痕朝向胸骨，便于隐藏，但术中有损伤神经的风险，术后可能出现“猫耳畸形”[17]。

四、环形切口法

环形切口乳房缩小整形是一种以矫正乳房下垂为主的乳房缩小整形技术，也可以用于轻中度乳房肥大[6]。正常乳房位于第二至第六肋间，呈现出悬垂水滴形椎体，乳头乳晕位于椎体顶端。Regnault[18]以乳头乳晕与乳房下皱襞相对位置为标准，将乳房下垂分为轻度、中度、重度，临床上还可见一种伴有乳腺组织萎缩缺失的萎缩性乳房下垂。环形切口法在以基底为蒂的整个腺体上完成切除、塑形、固定，因此乔群教授主张将双环形切口法描述为“全基底蒂”法[19]。该术式设计简单、操作容易切口瘢痕小而隐蔽，可根据切除量选择圆形或椭圆形切口形状，也可以使用类似Lejour法的切口设计。环形切口法的缺点：(1)术后张力使乳晕扩大,平坦不自然，无收缩力；(2)乳房明显肥大下垂的病例，切口瘢痕增宽，偶有增生；(3)乳房不挺拔，"皮肤乳罩"的收紧及术后的加压包扎使乳房呈圆盘形，或乳头乳晕突出于乳房的顶端，呈“茶壶盖”状[19]。

五、脂肪抽吸法

脂肪抽吸法用于乳房缩小整形术报道于上世纪80年代[2]，并成为整形外科一项重要的常用技术。单纯脂肪抽吸法用于乳房下皱襞入路进行脂肪抽吸,去除乳房内脂肪和皮下脂肪，以达到改善乳房形态的目的，术后乳房皮肤可以借助自身的弹性回缩。抽吸法减少了对血液供应和感觉神经支配的干扰，避免蒂部和皮瓣剥离，对支持真皮或实质结构的干扰最小，病人接受程度高[20]。脂肪抽吸术中需要术者的细致操作以避免出现双侧不对称和皮肤凹陷的并发症，当抽吸力过大时可能会造成区域性的脂肪细胞损伤，增加脂肪坏死的风险。

单纯脂肪抽吸法适应证有限，仅适用于乳房下垂不严重，皮肤弹性良好，以脂肪增生为主的轻、中度巨乳病人。近年来出现了乳腔镜辅助吸脂和水动力辅助吸脂等新技术，进一步降低了并发症的风险。目前，脂肪抽吸技术可用作乳房缩小整形的辅助手段，抽吸乳房下皱襞及垂直切口下端、腋窝前侧及乳房外侧的脂肪,有利于新乳房下皱襞的上移塑形，消除腋窝尾突及乳房外侧的臃肿[21]。

总之，不同的乳房缩小整形术式，具有相对适合的适用范围和该术式自身存在的优缺点(表1)。因此，在选择和应用乳房缩小整形手术之前，评估分析病人整体情况，乳房肥大及下垂情况，病人本人诉求等，选择适合的乳房缩小整形术式，才能够获得满意的乳房塑形效果。在临床工作中，错误的、不全面的术前评估，再加上不适合或不熟练的乳房缩小术式的应用，经常会给病人带来非常不满意的乳房塑形效果，甚至造成严重的并发症。

表1 各种乳房缩小整形术式分析

六、展望

在现代整形外科的理念里，乳房缩小成形术将适当减少乳房体积、塑造良好的乳腺外形、术后瘢痕的微小化、新定位乳头乳晕血运情况和感觉功能良好作为乳房缩小术式选择的综合评估内容。乳房缩小整形手术术式种类繁多，但均存在不足。因此，乳房肥大和下垂的不同程度、术者自身熟悉的乳房缩小术式、病人术前的需求和期望及其乳头乳晕区血运情况都应该被纳入术前选择术式时的考量范围，而不是过度强调某一种乳房缩小整形术式。临床上借助对巨乳及乳房下垂病人多种因素的综合考量，优选适合的乳房缩小整形术式，以期塑造更加完美的乳房形态，提高满意度。