熊云川 李倩 刘畅 胡江 王锷

腰椎后路减压术病人术后往往存在中度以上的疼痛，常因术后疼痛控制不良不能配合早期功能锻炼，增加了血栓发生的风险。疼痛是一种复杂的主观感受，可引起个体的情绪反应，大量的消极情绪与疼痛相伴而生[1]。竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block,ESPB)是躯干阻滞中一种新型的区域神经阻滞技术，相对于传统椎管内阻滞和胸椎旁阻滞，安全性高、操作简单、阻滞范围广[2]。本研究采用超声引导下ESPB对行腰椎减压融合内固定手术的病人进行联合镇痛，探索更优的镇痛模式，以促进病人术后早期恢复。

对象与方法

一、对象

2022年1月～4月本院择期全麻下行两个节段以内腰椎减压融合内固定手术的病人60例，性别不限，均签署知情同意书。按随机数字表法分为对照组(气管插管全身麻醉)和研究组(超声引导下双侧ESPB联合气管插管全身麻醉)，病人年龄29～71岁，体重47～82 kg，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：(1)患有严重的心脏、肾脏、肝脏或血液系统疾病；(2)患有可能危及生命的消化性溃疡、胃肠道出血、中枢或周围神经系统疾病；(3)有药物过敏或对酰胺类局部麻醉剂过敏史；(4)患有精神疾病；(5)穿刺点感染；(6)术前24小时内有麻醉药物使用史；(7)有麻醉物质或酒精依赖；(8)拒绝参加本研究。剔除标准：围术期出现手术或麻醉严重并发症或意外以及不能很好配合VAS评分。

二、方法

1.麻醉方法：入室后建立外周静脉通路。 (1) 研究组:病人取俯卧位，静注咪达唑仑1 mg后，超声引导下行双侧L4水平的ESPB。将低频探头(1～5 MHz) 置于旁正中矢状位，根据髂骨图像定位L5横突，向头侧移动探头，可见到L4横突和竖脊肌。采用平面内穿刺技术，由头侧向尾侧进针，针尖到达至L4横突和竖脊肌之间，回抽无血后，缓慢推注0.375%罗哌卡因15 ml。同法行对侧ESPB，观察20分钟，确认病人腰部痛觉减退，无胸闷、呼吸困难等症状后予以气管插管全身麻醉。(2)对照组:气管插管全身麻醉。全身麻醉诱导:静注丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5～0.7 μg /kg、顺式阿曲库铵0.2～0.25 mg/kg后，行气管插管机械通气。全身麻醉维持:静脉泵注丙泊酚每小时6～8 mg/kg和瑞芬太尼每分钟0.2～0.3 μg/kg，维持BIS值40～60，必要时追加顺式阿曲库铵，酌情使用血管活性药物维持SBP和心率波动幅度不超过基础值的20%。术后行病人自控静脉镇痛(PCIA) ，镇痛泵配方为舒芬太尼100 μg和昂丹司琼8 mg，生理盐水稀释至100 ml，背景剂量2 ml/h，自控剂量2 ml，锁定时间15分钟。若VAS评分>4分，静脉注射氟比洛芬酯50 mg进行补救镇痛。

2.观察指标：(1)主要观察指标：术后2、6、12、24、36、48小时静息VAS评分及术后舒芬太尼的累积用量。(2)次要观察指标：术中病人生命体征的变化、手术时间等；术中麻醉药物使用总量;术后48小时内补救镇痛药物使用情况；镇痛药物相关并发症的发生情况。

三、统计学处理

结果

1.两组一般情况比较：两组病人性别、年龄、手术时间，HR、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1和表2。

表1 两组病人一般情况比较

表2 两组病人围术期生命体征指标比较

2.两组术中麻醉药物用量比较：研究组瑞芬太尼的用量明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，舒芬太尼、顺式阿曲库铵的用量与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组病人术中麻醉药物用量的比较

3.两组术后静息VAS评分及术后舒芬太尼累积用量比较：与对照组比较，研究组术后2、6、12、24小时切口静息VAS评分明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后36、48小时切口静息VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。术后2、6、12、24和36小时，研究组舒芬太尼累积用量明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05) 见表5。

表4 两组不同时点静息VAS疼痛评分比较(分)

表5 两组病人不同时点舒芬太尼累积用量比较(μg)

4.两组术后48小时内补救镇痛药物和并发症发生情况比较：研究组术后48小时内使用静脉注射氟比洛芬酯50 mg的比例低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),两组病人术后48小时内相关并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 两组术后48小时补救镇痛和不良反应比较( 例，%)

讨论

随着加速康复外科(ERAS)时代的到来，围术期疼痛管理理念逐渐深入人心。后路腰椎减压融合内固定术创伤较大，剥离和牵拉椎旁组织常导致术后剧烈疼痛和弥漫性疼痛。手术创伤造成的炎症反应，可导致外周敏化和中枢敏化，延缓术后恢复。因此，有效的术后疼痛管理对于腰椎后路手术病人显得尤为重要。目前，非甾体类抗炎药、阿片类药物、局部浸润阻滞、区域神经阻滞等方法常被用于腰椎减压融合术后的镇痛[3]。术后静脉镇痛中广泛使用的阿片类药物本身并无抗炎的作用，只能消除对疼痛的感知，且阿片类药物的不良反应并不利于病人的术后早期恢复。随着超声可视化技术的发展，以及脊神经后支的神经解剖被清晰阐明[4]，超声引导下的区域神经阻滞被越来越多的应用于围术期疼痛管理中[5]，病人在术后早期活动、防止肺部并发症和血栓栓塞性并发症、以及降低术后死亡率等方面均将获益[6]。

Forero等[7]采用ESPB成功治疗1例严重神经病理性疼痛病人后，ESPB即在临床中开展应用。腰脊神经后支经相邻椎体的横突之间向后走行，分为后内侧支和后外侧支，后外侧支进入竖脊肌后分出肌支支配竖脊肌，后内侧支支配腰椎小关节、棘肌、回旋肌、棘上韧带及棘间韧带[8]。ESPB通过阻滞走行在竖脊肌深面的神经而达到镇痛的效果，局部麻醉药物直接扩散进入椎旁间隙产生作用，对脊神经背侧支、腹侧支和交通支均产生影响[9]。有研究表明，该技术可以根据选择平面的不同，满足不同的手术需求，而且这种阻滞方式还可以降低脊髓损伤、硬膜外血肿和中枢感染的风险[10-12]。

本研究行L4水平的ESPB，阻滞平面均能够很好地覆盖手术操作范围，满足围术期镇痛的需求，未出现局麻药中毒和穿刺部位感染、血肿等阻滞相关并发症。在术中，研究组镇痛药物使用量较对照组明显减少，考虑与局部麻醉药沿着胸腰筋膜深层向头、尾扩散而表现出广泛阻滞作用相关，相邻节段的脊神经后支也会受到不同程度的阻滞，因此减少了镇痛药物的使用。研究组病人术后2、6、12和24小时的静息VAS评分和术后36小时内舒芬太尼累积用量均明显低于对照组，且术后48小时内补救镇痛药物使用比例降低，主要原因是ESPB可阻断伤害性刺激向中枢传导，降低应激反应，优化疼痛管理。但单次ESPB，阻滞效果持续时间有限，所以两组病人在观察后期无明显区别，如能实施竖脊肌平面置管的持续阻滞，术后镇痛的效果也许更佳。

综上所述，超声引导下ESPB复合全身麻醉在腰椎减压融合内固定术中的效果确切，更符合ERAS的现实需要。ESPB阻滞范围广，注药点较为表浅，不靠近重要脏器及血管，对凝血功能要求也较低。ESPB操作简单，超声引导下横突和竖脊肌等解剖结构易于辨认，相比于椎旁神经阻滞，更为安全。应用ESPB可减少术中阿片类镇痛药物的用量，减轻术后疼痛和镇痛药物相关不良反应的发生，有利于术后恢复。