袁宝玉 陆正 王东流 蔡舒 刘中 管义祥

颅脑损伤的发生率位居全身损伤中第二位[1]。颅脑损伤根据严重程度分为轻度型、中度性、重度型及特重型，重型及特重型颅脑损伤是最为严重的颅脑损伤，此类病人多呈长时间昏迷及意识严重障碍等临床表现，可伴其他部位损伤或休克[2]。目前，针对重型颅脑损伤(STBI)病人，临床上主要以大骨瓣减压术为主要的治疗方式，此方式可提高抢救成功率。因减压迅速也会造成不良影响，如急性脑膨出、血压骤降及迟发性出血等[3]。近年来出现了在颅内压监测下阶梯减压治疗STBI的方式，此方法不仅疗效显著，同时可降低急性脑膨出的发生率[4]。颅骨缺损仍是该治疗方式最典型的后遗症，且极易发生诸多颅骨缺损症状。因此，再次行手术来修复颅骨缺损可彻底根除颅骨缺损综合征，但在修复时机选择方面目前临床上仍无一致观点[5]。本研究分析颅内压监测阶梯减压联合不同时机颅骨缺损修复对STBI病人的疗效及对其血清指标的影响。

对象与方法

一、对象

2018年5月～2021年3月我院收治的STBI病人73例，根据治疗方式将其分为两组：研究组40例，男30例，女10例；年龄25～70岁，平均年龄(42.8±8.5)岁；缺损部位：额颞顶部13例、颞顶部20例、额颞部6例、颞部1例。缺损面积56～139 cm2，平均缺损面积(82.5±16.8)cm2。对照组33例，男25例，女8例；年龄27～71岁，平均年龄(44.0±8.2)岁；缺损部位：额颞顶部10例、颞顶部16例、额颞部6例、颞部1例。缺损面积55～142 cm2，平均缺损面积(84.1±15.7)cm2。纳入标准：(1)均行去骨瓣减压术(单侧)且颅骨缺损直径均>3 cm；(2)术后骨窗塌陷情况(立位时)均佳；(3)生命体征平稳；(4)均无头皮菲薄，术后切口均愈合良好；(5)无难治性糖尿病、高血压等慢性疾病；(6)家属签署手术知情同意书。

二、方法

1.手术方法：两组病人均给予去骨瓣减压术联合脑室型颅内压监测仪辅助行阶梯式颅内减压治疗:(1)对照组：减压术后3～6个月，给予颅骨修补术，采用三维钛网作为颅骨修补材料。(2)研究组：减压术后4～6周，给予颅骨修补术，同样采用三维钛网作为颅骨修补材料。

2.观察指标：(1)修补术后1个月，采用格拉斯哥预后量表(GOS)评估临床疗效[6]；(2)治疗前后降钙素原(PCT)及C反应蛋白(CRP)；(3)治疗后并发症发生率；(4)治疗前后患侧大脑中动脉(MCA)的平均血流速度；(5)根据神经功能缺损评分(NIHSS)和格拉斯哥昏迷分级评分(GCS)比较两组预后[7-8]。

三、统计学分析

结果

1.两组病人治疗后临床疗效比较见表1 。研究组恢复良好率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组疗效比较(例，%)

2.两组病人治疗前后炎性相关检验指标比较见表2。治疗后研究组炎性相关检验指标与对照组比较改善明显，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人治疗前后炎性相关检验指标比较

3.两组病人治疗后并发症情况比较见表3。治疗后研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组并发症情况比较 (例，%)

4.两组病人治疗前后MCA平均血流速度比较见表4。治疗后研究组MCA平均血流速度比对照组明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组病人治疗前后MCA平均血流速度比较

5.两组病人治疗后预后比较见表5。结果表明，治疗后研究组的预后优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组病人治疗后预后比较

讨论

STBI是神经外科常见的急重症之一，其具有较高的致残及致死率[9]，脑部可生成一种如阿片肽的物质，使脑部血供发生障碍，影响神经功能，呼吸常会受到抑制，并可加重脑水肿，进一步损伤神经功能[10]。因此，临床上需及时给予手术减压治疗。目前，临床上多采用在颅内压监测下阶梯减压的方式治疗STBI，此方法疗效显著，降低急性脑膨出的发生率[11]。减压术后常引起不同程度的颅骨缺损，导致美观性降低，同时还可增加继发性脑损伤、脑脊液循环及脑灌注紊乱，甚至导致癫痫、认知功能障碍等[12]。STBI 病人在减压术后应给予颅骨修补，但对于颅骨修补时机的选择，目前临床上仍存诸多争议[13]。

本研究结果显示，治疗后，研究组恢复良好率高于对照组，表明颅内压监测阶梯减压联合超早期颅骨缺损修复治疗可加快病人恢复，其原因可能为：颅骨缺损时间越长，越不利于神经功能的恢复，而尽早的颅骨修复可避免脑组织再次膨出，并降低颅内出血及积液发生率，从而有利于加快病人神经功能恢复[14]。本研究还发现，治疗后研究组炎性相关检验指标及MCA平均血流速度均比对照组明显改善。此结果提示，颅内压监测阶梯减压联合超早期颅骨缺损修复可改善病人的炎性状态及脑血流动力学状态，利于炎性消退及血运恢复[15]。本研究显示，治疗后，研究组病人的并发症发生率低于对照组，表明颅内压监测阶梯减压联合超早期颅骨缺损修复治疗可显著降低病人术后的并发症发生率。

综上所述，颅内压监测阶梯减压联合超早期颅骨缺损修复治疗重型颅脑损伤病人的疗效较为显著，可减轻炎性状态并改善其脑血流灌注情况，降低并发症发生率，改善预后。