雷 刚，廖晓中，张 龙，燕 红，宋 琦

（成都铜雀台医学美容医院美容外科，四川 成都 610000）

近些年来，假体隆乳手术是常见的手术之一，根据统计结果得知，当今世界范围内有过隆乳手术历史的女性人数早已超百万，由此可见社会对于这类手术的接受度较高[1]。但是，假体隆乳术需要进行手术，不免会出现因为预控措施不当而发生并发症，其中最为严重和最不可预见的并发症是包膜挛缩。包膜挛缩最为突出的症状是导致患者的乳房外观变形、硬度变大，若是情节严重将会导致乳房的皮肤坏死，暴露假体，使得患者的乳房出现严重的变形，为患者带来极为巨大的痛苦[2]。本文首先简要介绍包膜挛缩的基本情况，然后系统性分析造成假体隆乳术包膜挛缩问题的原因，最后探究预防和应对这些问题的措施。

1 包膜挛缩概述

1.1 包膜挛缩的定义 将异物或者医疗装置植入到人体之内，在其周围位置的组织将会形成一层膜，这层膜便被称作为包膜，包膜出现在所有的假体隆乳术过程中。一般情况下，若是患者在手术期间出现包膜，是不会对患者健康产生影响的。包膜挛缩的发生与假体渗漏、植入层次、血肿等因素有关。同时隆乳术中应用较大容量的硅凝胶假体与术后纤维包膜挛缩硬化有一定关系，假体容量越大，术后出现包膜挛缩硬化的几率就越高，反之则越小[3]。但是部分患者会因为护理不当，或者在手术时缺乏科学合理的处理方法，导致患者的包膜出现收缩反应，若是收缩比较严重，将对患者植入的假体产生严重的挤压，挤压力超过假体所承受的力以后，将会造成假体硬度增加，情节严重的会导致假体从原来的位置脱离，改变患者乳房形态，这种现象在临床上被称作为包膜挛缩。

1.2 包膜挛缩的组织学成分 患者进行假体隆乳术后，其假体周围形成的包膜可以划分两层：一层是疏松层，其构成是疏松结缔组织，并且组织中分散着相对不成熟的炎性细胞、纤维细胞等；另一层是致密层，这一层靠近植入的假体，其构成主要是胶原纤维、纤维细胞、较少的甚至是毫无弹性的纤维、网状纤维，在3个月以后将会在包膜的全层上会均匀地覆盖着网状纤维和胶原纤维[4]。

1.3 包膜挛缩的分型 假体隆乳手术在完成后，需要及时对可能会出现的并发症做出预判和控制。Baker针对乳房变硬和纤维囊挛缩提出分级诊断标准[5]：一级标准为将假体植入患者的乳房之后具有比较柔软的质感，在不受人力影响下处于完全自然状态，与正常的组织毫无差异；二级标准为将假体植入到患者的乳房之后，从视觉上看没有出现任何的问题，患者也没有感觉到不舒适；三级标准为将假体植入患者的乳房中，其硬度中等，患者能够有所感觉；四级标准是将假体植入患者的乳房中具有比较高的硬度，视觉上能够清楚地看到假体的形状，并且在植入后患者感觉到疼痛，在触碰之后会出现不舒适的现象。

2 假体隆乳术后包膜挛缩的形成原因

2.1 选择假体隆乳术的层次 当前我国在进行假体隆乳的时候，主要是在女性的双平面、胸浅筋膜深层和胸大肌后间隙3个位置植入硅胶假体。

浅筋膜深层：在女性的乳房的后间隙位置，从生理角度上说，脂肪组织结构和乳腺腺体组成乳房。在胸口壁第2～6肋，内侧缘达胸骨旁，外侧缘达腋前。由于乳房腺体位处于胸部皮下组织的浅层、深层筋膜中间，皮下组织深层筋膜和胸大肌浅层筋膜之间有一个较松软的空间连接，这一空隙就叫做胸部后空隙。其是较疏松的结缔组织，在此阶段分离操作简便，创伤较小，修复迅速，术后疗效较自然，尤其适合于乳房软组织较丰厚，具有足够量的腺体组织者。但由于其无完整包层存在，置入之后需在假体周围产生新的包层，故由于其较高的包膜挛缩发生率，使整形医师另外寻找新的置入层次[6]。

胸大肌后间隙：胸大肌的后间隙位在胸大肌和胸小肌中间。由二肌所形成的肌腔穴，即是胸部假体的正常受床。将假体置于此空间，由于与胸大肌收缩和假体产生紧张感的力相对抗，出现包膜挛缩。由于假体在胸部中间有胸大肌存在，故并不影响对女性进行胸部的影像学检测，因此特别适合于未婚妇女和乳房发育不良的患者。但由于剥离的幅度很大（要将起始于第5、6肋间的胸大肌附着点剥离)，因而伤害很大，术后病人痛苦较为明显。据研究，假体放在胸大肌后面时，可发生假体上移及胸大肌收缩时假体位置或形态改变等缺点[7]。

胸大肌深浅筋层稳定同位素结构：在胸骨后空间的下方，有胸大肌、胸小肌和胸腔肋骨，整个胸大肌均被深筋层所包绕，包绕胸大肌的深筋膜从前至后为胸大肌筋膜浅、深度部，包绕胸小肌的筋层从前至后为胸腔深度筋膜的浅、深部。胸大肌浅层筋膜沿胸大肌的最外侧向后移行至胸腔深筋层，再向下在第6肋间移行腹直肌的前鞘。乳房假体由置入的胸浅筋层固定同位素构成。利用人体本身胸浅筋层固定同位素形成的膜样组织，可以避免包层的产生。但也有专家持相反观点[8]，并提出这种技术方法动作复杂，持续时间长，且容易出血，假体的外、内侧面缺乏筋层覆盖的缺点而不采用。

双平面：①假体组成部分置于胸大肌下，而另一部分置于腺体后，即同样置于两个水平后；②使胸部内皱襞处胸大肌的内下部位从起点全部剥离，从而改变了胸大肌和假体中间的解剖位置，进而改变了假体—软细胞的空间动力学；③对腺体-肌腱间特殊连接面的改变，有助于提高胸大肌和腺体间的顺应力，以及假体与腺体相互之间的生命动态。按照腺体、肌腱附着点在不同的双面剥离范围分成以下3型：Ⅰ型并不剥离腺体和肌肉间的附着；Ⅱ型剥离至乳晕下缘；Ⅲ型则剥离至乳晕上缘。胸大肌是包裹于前胸壁的一片扁状肌，主要包括锁骨部、胸肋方和腰腹部3个部分。胸锁部位起自于分支的外立杆端，胸肋部分起自于胸骨外侧半上6个肋软骨的前方，腰腹部位起自于腹直肌前鞘的内叶，3个部位纤维都集中止于肱骨大节嵴。因此，胸大肌的上胸肋部离断对胸大肌能力并不会产生很大的作用[9]。在胸大肌表面，即相当于乳晕切缝平面投影点处的将胸大肌的上胸肋部钝性离断，保持下胸骨侧的胸肌起点而不离断，在下皱襞曲线以上1 cm处离断了胸大肌，并分开胸大肌肉的后间隙，构成了乳房后空隙和胸大肌后空隙，将这种肌腱的断端回缩后，既增大了胸部上极的组织量，使胸部下上级更加饱满，也能够减少由于肌肉萎缩所造成的胸部变形，从而提高了胸部下皱襞曲线的美观。隆乳时假体同时在乳房后空隙与胸大肌后空隙，以在断端下极保留胸大肌组织来补偿下乳房组织量的缺失，以便防止由于下极乳房组织量的缺失而造成术后手感较差，或者假体疝等并发症发生[10]。

双水平研究采取乳晕下缘切口，经乳腺入路至胸大肌表面，先剥离腺体后腔隙，继而在胸大肌相当于乳头乳晕投影处切开孔径4 cm的筋膜，在胸大肌上产生一种近似钮孔的圆形小孔，通过该小孔便深入了胸大肌后腔隙，在该区内只对胸部下褶皱处的胸大肌起点进行了全部游离，仅在近胸骨处的胸肌起点不予剥离[11]。假体的尺寸应超过皮肤后腔隙，以便使这些假体经钮孔疝入腺体后的腔隙，从而使假体处于两个水平。因为钮孔的部位，恰好是乳房奶晕在胸大肌上的投射部位，所以疝下的假体使加压垂直效应于乳房奶晕结合体，也因此扩大了胸部的前突度，术后胸部形状也比较自然优美。另外，随着肌腱的压缩以及腺体与假体表面的摩擦，使三者处在动力学的作用之中，符合动力学的理论，降低了包膜挛缩的风险。双平面隆乳技术，融合了乳房后间隙和胸大肌后隆乳的特性，在具有乳房后间隙隆乳术和胸大肌后间隙隆乳手术优势的同时，也很大程度地减少了后二者的弊端，特别适合于轻度腺体的胸部下垂者和乳腺下皱襞较严重的患者[12]。

2.2 隆乳手术中剥离的腔隙不够 剥离在预着床假体的腔隙中面积过小，原因可能因为顾客或单纯追求大而挺的胸部，假体过大，或者剥离不完全、解剖技术不够熟练，不能提供一个较好的假体腔隙，造成了假体在腔隙内不能正常舒展而挤压变形，这也是导致假体隆乳术包膜挛缩的主要问题。一般剥离后的腔隙尺寸约比假体宽度大1 cm左右，但腔隙高度则应至少超过假体高度2 cm，这样可使假体上级的软组织更好地重新覆盖。如果患者单纯要求增大胸部，却忽视了身体情况，如身长、体型、胸廓的大小，置入过大的假体也会引起包膜挛缩的几率明显增加[13]。

2.3 手术中出血过多，止血不彻底形成的明显腔隙积液 残留的腔隙积液和血凝块是导致包膜挛缩的主要原因之一。出血机化后，纤维组织增生可引起包膜挛缩。出血原因是解剖不完整、不正确，运用不够纯熟，剥离层次不明确，过多的锐度剥离，撕裂的腺体和肌腱缺乏正确的处理。迟发的出血还可能因为术后早期的上躯过多活动、暴力操作引起[14]。

2.4 低度剂量的病毒和微生物的非诊断性影响 假体一般置放于乳房腺体后或胸大肌深面，而无论在哪个层面上，假体均有机会径直与乳房腺体物质联系。但因为乳房的腺泡是经过各种管道经乳头直达与体外实验相连，所以在理论也绝非无菌状况。但经过对假体包层的微生物学培育，发现乳房假体所在区域的环境其实是一种亚临床污染环境，即这种环境内还具有少量病菌，在选择为乳晕切缝的时候，由于乳腺管道已被完全截断，其内潜伏的病菌亦可导致假体周围的病毒感染，导致纤维组织过度增殖。此外，硅胶囊渗漏、手套上所带有的滑石粉等都可引起无菌敷料性发炎。蒲朋朋[15]认为，滑石粉是一类含有铝、硅等的特殊矿石，它被微生物吞食后不能被细菌内的蛋白质水解而排除体外，因此滑石粉的长期存在导致了组织长期慢性发炎，最后产生了慢性异物肉芽肿。

3 假体隆乳术后包膜挛缩的治疗方法

隆乳术后如果出现纤维包膜挛缩，一般采用剥除硬化挛缩包膜重新植入或者更换假体的方法，但仍有再次发生硬化的危险，再硬化率可达30%。但是当前整形美容领域专家学者对于包膜挛缩的处理方式没有形成共识，多数专家学者认为大小充分适当的腔穴将直接降低包膜挛缩率，出现程度较重包膜挛缩后，要尽量完整地将包层摘除，纤维囊的切除多采用乳晕入路术式。乳腺后假体的纤维囊容易全部切除，而胸大肌后位假体的纤维囊，因位置较深一般只切除囊的前壁，以免分离后壁引起气胸等并发症[16]。

4 预防包膜挛缩的措施

4.1 充分剥离腔隙以及植入层次的选择 置入合适假体腔穴是减少包膜挛缩的重要方法之一，选择对假体植入和手术切口位置是保证腔隙够大的基础。假体置入胸大肌下，由于肌腱充分包裹假体，其对包层的压迫与纤维包膜挛缩相互抗衡，明显降低了纤维包膜挛缩发病率。而另一方面，假体置于胸大肌内时，受胸大肌肌力收缩的作用，腔穴面积减小，产生的纤维包层又紧紧包绕假体，使假体对组织影响增大，而这样持续强烈的恶性刺激作用又使纤维包层的厚度增大，使乳房变硬而畸形，所以，把假体放在双平面内有助于降低胸大肌的收缩压力，而腔穴尺寸改变也不大，因此减少了纤维包层挛缩的产生[17]。

4.2 选择合适的假体 求美者应该认真听取由医师所设计的假体隆胸手术方案，参考医生专业建议并和医生沟通自己的需求，同时使用文胸及T恤试戴不同规格的假体，帮助其确定最适宜尺寸的假体。另外，医生手术放置过程不熟练对假体产生损伤，导致假体渗漏，还有一些求美者自我保护意识不强，不小心因为撞击等外力作用造成假体破裂，这些都会引起包膜挛缩。因此，医生手术过程中应温柔细致操作，求美者术后应避免外力撞击乳房[18]。

4.3 术后引流的作用和必要性 由于手术剥离范围比较大，分离腔内积液、积血、易引起炎症、感染。血肿也是纤维包膜挛缩的主要诱发原因之一，因为术后腔穴中仍存有大量陈旧性出血以及血块。身体机化吸收时，可能出现纤维包层的增厚、痉胀，胸部变形疼痛，所以，医生要严格治疗，解剖层次清晰，尽量减少在手术中出血量，常规术后放置引流管24～72 h，彻底引流，防止在腔穴内发生凝块，同时术后用胸带加压包扎处理，减少腔隙积液，防止胸部假体位移，也可以减少纤维包膜挛缩的风险。

4.4 合理使用药物 术后常规使用抗生素3～7 d预防感染，术后1周左右开始可以使用抑制纤维细胞形成的药物，抑制了疤痕生成，并降低了纤维包层厚度，从而减少了纤维包膜挛缩的产生。此外，亦有专家指出[19]，康宁克通A能起到阻止纤维包层痉缩产生的作用。

4.5 改进假体隆胸技术 改进手术方式，减少术中对组织的创伤，防止术后血肿、感染及术后乳房按摩理疗等均可作为预防措施。

5 总结

包膜挛缩发生原因非常复杂，可能也与求美者身体素质、术后护理方法、假体、手术本身等有关，因此无法预料包膜挛缩的发生，不过求美者可以通过选择正规整形机构、经验丰富的医生及做好术后护理等方式来最大限度地降低术后包膜挛缩发生率，提高手术效果，使求美者丰胸塑形道路畅通无阻。本文从包膜挛缩概念着手，简要分析了包膜挛缩的定义和组织成分，同时概述了包膜挛缩分型，系统性地了解包膜挛缩特点与现象。重点从选择假体隆乳术的层次、假体隆乳术中剥离的腔隙不够、手术中出血过多、低度剂量的病毒和微生物影响四个角度系统性分析包膜挛缩发生的原因。归纳当前包膜挛缩治疗的方法，并根据包膜挛缩诱发原因深度探究了预防包膜挛缩的措施。