王志汕，陈凯丽，陈则钢，肖绍坚*

（1.福建中医药大学附属第三人民医院，福建 福州 350108；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）

咳嗽是儿科常见的肺系疾病之一，临床上以外感咳嗽多见，然小儿咳嗽常反复发作，迁延不愈，易成久咳［1］。肖绍坚是福建中医药大学附属第三人民医院主任医师，从事中医临床30余载，临床经验丰富，擅长消化系统疾病、呼吸系统疾病、老年病及慢性病的诊治。现将其治疗小儿咳嗽经验介绍如下。

1 从虚实论治

万全提出“三不足、二有余”的观点，认为小儿“肾常虚、脾常不足、肺常不足、肝常有余、心常有余”［1］，即小儿脏腑娇嫩，形气未充，加之“稚阳未充，稚阴未长者也。”，故小儿易发病，病时易于变化，虚实寒热易错杂为病。小儿咳嗽，多外感发病，此时多邪实，易夹痰夹积，然小儿本是“脾常虚、肺常虚”，因邪伤其正，容易由实转虚。此时若失治误治，病情极易转重转危，因实致虚。张锡纯对此有言：“用药攻病……用对症之药一二味，专攻其处。……又加补药以为之使，是以邪去正气无损伤。”［2］故肖师常攻邪不忘扶正，注意顾护肺脾。若肺脾气虚，常投太子参、白术、白扁豆、茯苓、陈皮；若肺胃上逆，喜用黄芩、杏仁、苏子、桔梗、枇杷叶；若腑气不通，加用全瓜蒌、杏仁、麻子仁、蜜麻黄、蜜款冬花。

2 从风、痰论治

2.1 从风论治 《素问·骨空论》曰：“风者，百病之始也。”肖师认为小儿新病咳嗽，多属外感风邪。盖风为百病之长，易兼夹他邪为病。因肺合皮毛，皮毛者，人之藩篱也，故有外邪袭表，首犯皮毛，而风邪其性清扬开泄，易犯皮毛，邪中而伤肺。先贤言外感之咳，因伤风感寒而致，然无论初起是风寒抑或是风热，皆是伤风感邪，以致肺失宣降，肺气上逆而咳。同时邪自外来，入体皆可从化，或从阴化寒，或从阳化热，小儿稚阴稚阳之体，容易从化，这也便是钱乙所言小儿患病“易寒易热”。故肖师喜用三拗汤加减，以疏风宣肺为要。本方中麻黄宜蜜制，取其性温润，蜜制后缓其辛散发汗之功，增强润肺止咳之效。若见发热，可投石膏、青蒿、柴胡、黄芩、板蓝根；若伴鼻塞流涕，可予苍耳子、辛夷花、细辛；兼见咽痛，可加山豆根、射干、马勃、桔梗、牛蒡子。

2.2 从痰论治 小儿咳嗽，其病多夹痰。刘完素认为痰为咳嗽之病因，在《素问·病机气宜保命集》言：“咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气动于脾湿”，可见痰的生成与肺、脾相关。肖师认为治咳当先治痰，治痰需从脾入手。小儿多见“脾常不足”，加之现今小儿寒温不适，喜食冷饮，易伤肺脾，使水液无以吸收、转输和布散，水停而成痰饮。故黄元御有曰：“肺肾为痰饮之标，脾胃为痰饮之本。”治疗上，肖师在“温药和之”的基础上，重视脾胃，投白术、太子参、山药、茯苓以健脾，陈皮、藿香、木香以醒脾运脾。并予加减：痰热者用黄芩、浙贝母、桑白皮、瓜蒌、竹茹；寒痰投干姜、细辛、紫苏子、莱菔子；痰湿予茯苓、半夏、陈皮、苍术、白术；顽痰加僵蚕、海浮石、胆南星。

3 脏腑同治，标本兼顾

《素问·咳论》言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”盖咳发于肺，因肺气上逆，而脏腑相关，一脏受邪，易累及他脏他腑，故有“五脏之咳”“六腑之咳”。张锡纯曾论述言：“人之脏腑，一气贯通，若营垒连络，互为犄角。一处受攻，则他处可为之救应。”［2］在治疗上，肖师亦认为脏腑一气相通，宜脏腑同治，标本兼顾。使其互为犄角，攻其受邪之脏，并安其相关之脏腑。

3.1 从肺胃相关论治 马莳在注释《内经》时言：“以胃为五脏六腑之主也，关之于肺，以肺先受邪，而后传之于别脏别腑也。”［3］因肺司呼吸，而小儿肺常不足，感邪易致宣降失序，肺气上逆为咳；若夹胃气上逆，亦可见之呕吐。又肺通调水道，赖于气机之宣降，若肺气上逆，因津液不降反逆，在上多涕唾，在下肺与大肠相表里，可见津亏便结。故肖师认为肺胃之气宜降，若胃气降，可助肺气之降，以复肺之宣降。临床上，肖师常用苦杏仁、枇杷叶、炒苏子、炒莱菔子、全瓜蒌以通降肺胃之气。若肺热咳嗽，投以浙贝母、竹茹、地骨皮、桑白皮；若肺寒咳嗽，食滞纳呆，喜用炒苏子、炒莱菔子、建神曲；若燥咳，辨其温凉，习用桑叶、北沙参、杏仁、紫苏叶、前胡、陈皮。

3.2 从肺肠表里论治 《灵枢·本输》言：“肺合大肠，大肠者，传道之腑。”二者互为表里，故肖师认为小儿咳嗽，在于肺气上逆。而肺失肃降，不利于大肠的传导，此时可见小儿咳嗽，多伴大便不通，而腑气不通，又加重咳嗽，故治以宣肺、润肺以通腑为大法，以蜜麻黄、苦杏仁、桔梗、蜜紫菀、蜜款冬花、全瓜蒌等宣肺、润肺，提壶揭盖。肺气得降，大肠得以传导，以冀止咳、通便。

3.3 从肺脾同治论治 《诸病源候论·百病候》云：“小儿百病者，由将养乖节……致令血气不理，肠胃不调。”小儿形气未充，不耐风寒，脏腑气弱，加之“脾常不足”［4］，又小儿饥饱不自节，若喂养不当，寒温不适，易损脾脏，使脾虚运化无权，水液代谢失常，聚而生痰。故失摄感邪、多食生痰是小儿咳嗽的重要根源［5］。肖师喜用健脾消食、理气化痰之品，如陈皮、枳壳、炒莱菔子、神曲。若小儿平素纳呆，或挑食，厌食，盖因脾气素虚，运化无权，易食积于内，化痰生湿，投太子参、藿香、木香、白术、麦芽、谷芽、鸡内金。因“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”，治咳不理脾，如扬汤止沸。唯釜底抽薪，健脾运脾，截生痰之源，方能标本兼治，脾健痰化。

4 久咳伤气阴

中医将慢性咳嗽纳入“久咳”“内伤咳嗽”范畴。若小儿咳嗽，迁延不愈，易伤其气，耗津液，损其阴，故多见气阴两虚［4］。肖师认为肺为娇脏，加之小儿“肺常不足，脾常不足”，若早期攻伐太过，或滥用抗生素和镇咳药物，或贪凉饮冷，极易伤正；又小儿嗜食肥甘厚味，不节煎炸、膨化之品，易酿痰生热，耗伤津液。而此类儿童多见神疲乏力，面色少华，自汗或盗汗，易外感，多伴有纳呆，挑食乃至厌食，大便不调等症状。故肖师认为小儿久咳耗气伤阴，尤损肺脾二脏。肺脾一虚，易生痰浊积滞，治疗上应以顾护肺脾、益气养阴为主，法“培土生金”之意，健脾以补肺，常以太子参、白术、黄芪益气，佐以北沙参、百部、麦冬、玉竹，一以防补气生火，二则滋阴润肺。又咳嗽初起多为外感风邪，若辛散太过，极易伤阴耗气，故以五味子、诃子一以敛肺气，收阴气，二使散敛相宜，攻补相施。若痰少，无痰，则以蜜款冬花、蜜紫菀润肺，通降腑气。再对症稍攻其邪，或清热熄风，或温阳化痰，或理气消食，不一而足，有是证用是药。

病例介绍

徐某，男，130天，2019年12月9日初诊。主诉：咳嗽1个月余。1个月前因发热，咳嗽，双肺闻及湿啰音，就诊于当地医院，查血常规提示细菌感染，予抗生素抗感染、补液治疗后，发热已愈，余咳嗽反复，遂予头孢、阿奇霉素等抗生素口服，硫酸特布他林、沐舒坦雾化治疗，仍咳嗽不愈，遂至肖师门诊就诊。辰下症见：咳嗽，白天较甚，喉部可闻及痰鸣，咽部稍红，扁桃体无肿大，右下肺闻及湿啰音，纳少，二便调，舌质红，苔白厚稍腻，指纹红，见于风关。其病属小儿久咳，证属虚实错杂，治当解表散寒，宣肺止咳，方选三拗汤加减。处方：蜜麻黄2 g，苦杏仁3 g，黄芩6 g，桔梗4 g，苏子4 g，地龙3 g，浙贝母6 g，甘草2 g，白术6 g，桑白皮6 g，茯苓6 g，陈皮4 g，法半夏5 g，枇杷叶6 g。3 剂，配方颗粒，每日1剂，50 mL开水冲泡，分数次温服，早晚分服。嘱患儿饮食宜清淡，忌生冷油腻，辛辣刺激，患儿药后需避风寒。

2019年12月14日二诊。咳嗽症减，咽部红消，食欲渐开，舌质红，苔白稍厚，指纹淡红，见于风关。仍守上方续进5剂，服法如前。

2019年12月20日三诊。咳嗽偶作，夜间较甚，右下肺散在少量湿啰音，纳欠佳，小便调，大便干，舌质稍红，苔白，指纹淡紫红，见于风关。患儿咳嗽症状好转，偶有咳嗽，多发于夜间，右下肺湿啰音基本吸收、消散。肖师言邪已衰其大半，仍有余邪留恋，加之咳嗽日久，气阴已损，肺脾见虚，治以敛肺止咳，健脾化痰，方予止嗽散合六君子汤加减，处方：百部6 g，蜜紫菀8 g，桔梗4 g，太子参4 g，法半夏4 g，陈皮4 g，地骨皮6 g，白术6 g，茯苓8 g，五味子4 g，麦冬6 g，蝉蜕3 g，甘草3 g。服5剂后余症皆去。

按：此案患儿是咳嗽日久，迁延不愈，先因外感发热，后经抗生素等治疗后，热虽退，然咳嗽反复。考虑患儿年龄不过百余日，其形体娇嫩，脏气未充，极易感邪，故虽为久咳，并非纯为虚证，应是虚实夹杂证。时值冬令，外有风邪袭表，内因脏气未充，正气未实。故治疗上宜攻补兼施，可先攻邪缓其补益，故初诊以三拗汤加减，以解表散寒，宣肺止咳为主，佐以健脾，顾护正气，使攻邪不致再损其正。二诊时，咳嗽症减，效不更方，守方续进，仍攻邪为主，以白术、茯苓益气健脾，顾护脾胃。三诊时，患儿咳嗽偶作，多发于夜间，考虑久咳伤气阴，故以止嗽散加减清余邪，取其温润平和之性；再以六君子汤益气健脾，燥湿化痰，加五味子、麦冬养阴润肺。全方一清余邪，一补气阴，遂成攻补兼施之则。