柯小清，胡 俊，林 颖*，刘光辉

（1.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004；2.福建中医药大学中西医结合眼科研究所，福建 福州 350004；3.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）

糖尿病性黄斑水肿（diabetic macular edema，DME）可出现在糖尿病性视网膜病变（diabetic reti⁃nopathy，DR）的任何一个阶段，是DR患者视力下降甚至致盲的主要原因之一。DME的治疗比较棘手，目前西医的治疗方法主要采用激光光凝及玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子，但仍存在治疗的局限性，难以满足临床需求。中医药在DME的治疗上具有较大的优势，笔者认为DME的病机主要为清浊升降失调，采用升清降浊法治疗DME取得了满意的疗效，但其治疗机制目前尚无相关的报道，故笔者不揣浅陋，阐析如下。

1 目为清窍，受清阳所养

《素问·阴阳应象大论篇》示：“清阳出上窍，浊阴出下窍”［1］。目窍居于人体之上位，为上窍，目窍为清阳出入之所，为清阳所养，故目窍也称为清窍。《黄帝内经素问集注》又言：“血气注于目”［2］。《灵枢·大惑论》又云：“五藏六府之精气，皆上注于目而为之精”。《灵枢·五癃津液别》也指出：“五脏六腑之津液，尽上渗于目”［1］。可见，气、血、精、津液上注于目，目受气、血、精、津液濡养，则能视物睛明。刘光辉等学者也认为：气、血、精、津液等精微营养物质属于广义清阳的范畴，目窍的生理功能与清阳密切相关［3-5］。

清阳由脏腑生化。脾位于中焦，主运化，主升清，为气机升降的枢纽。脾气健运，促进饮食水谷消化吸收，转化为水谷精微和津液，再通过脾气升腾作用，即所谓“脾气散精”［1］，将精微津液等清阳物质上输于包括目窍及其他各窍。目窍得养，则视物通明，故有云：“脾气上升则为清阳”［6］，“五脏六腑之精气，皆秉受于脾，上贯于目”［7］。

肝主疏泄，肝气升发，能疏畅全身的气机，调畅脾胃之气升降，有助于脾胃运化，从而促进精血津液输布。诚如陈达夫在《中医眼科六经法要》中说：“肝气上升，则目中即有主宰”［8］。肝的经脉上连目系，肝脏疏泄功能正常，脾气健运，清阳升发，浊阴肃降调和，则目窍通明，即所谓“肝和则目能辨五色”。

肾主藏精，受五脏六腑之精而藏之，肾精能化气生血。肾精充盛，清阳则升发有根。《目经大成》谓：“真精真气，百骸滋其培渥，双睛赖以神明”［9］。肾寓真精真气，人体各部位包括双眼均受肾精肾气的滋养、温煦才能正常运作，肾精肾气充盛，则双目视物清明。

2 清浊升降失调为DME的主要病机

目为清窍，以通为用。《审视瑶函》言：“五脏六腑一病，则浊阴之气不得下，清阳之气不得上……故其走上而为目之害也”［10］，指明清浊升降失调，浊阴不降，清阳不升，浊阴不降反升上扰于目则致眼病发生。

DME归属于中医学“消渴内障”的范畴，根据其临床症状，也可归属“视瞻昏渺”“视直如曲”范畴。其发病是在消渴阴虚燥热基础上，进一步发展导致脏腑功能异常，气、血、津液的运化、输布障碍，清浊升降失调。可见，DME的病机根本为清浊升降失调，其发病虽与各脏腑均有关，但主要责于脾、肝、肾，表现为气、血、津液代谢失常。

脾运化、升清功能异常，精、气、血、津液等清阳物质化生及升降输布失常，目失濡养，则不能视物。诚如《证治准绳》所云：“脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣”［11］。脾失健运，水液运化、升降、布散失司，停聚在体内则会产生水湿痰饮等病理产物，导致水肿发生，即所谓“诸湿肿满，皆属于脾”。黄斑色黄，位于眼底视网膜中央处，故陈达夫将眼底黄斑部归于脾［8］。因此消渴病久，脾失健运，清阳不升，浊阴不降，水湿停滞，上泛于目；肝疏泄失常，气机升降失衡，致脾失健运，清浊升降失司，浊阴不降反升，水湿、瘀血等浊阴之物循经上泛于目，均可导致DME的发生。

《素问·脉要精微论》谓：“夫精明者，所以视万物……以白为黑，如是则精衰矣。”肾精亏虚，则目黑白不分，不能明辨事物。肾为水脏，具有主司和调节全身水液代谢及输泄的作用。《目经大成》谓：“肾主水，水热则沸，寒则冰，动辄乱明，静能照物。”［9］可见肾主水功能正常与否直接影响视瞻。消渴病久及肾，肾精亏虚，肾气不足，无以推动和调控机体精、气、血、津液等清阳物质输送至目窍，则目窍失养，视物昏矇；同时肾气的蒸化及推动作用失常，水液不能正常排泄，停聚为湿，上扰于目，则发生黄斑水肿。正如《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”

气为血之帅，血为气之母，津血同源，气、血、津液在生理上密切相关，病理上互相影响。消渴病久，阴虚燥热，热伤气阴，致气阴亏虚，精微物质无以化生、输布，清阳不升，则目窍失养，故见视物昏渺。《读医随笔·卷三》言：“夫血犹舟也，津液水也。”津液不足，血脉不充，犹如无水行舟，则血行瘀滞不畅，“血不利则为水”［12］。血脉瘀阻，津液输布失常，水液停聚，阻碍气机，进一步加重血瘀、水停；气虚、气滞阻碍津液运化、输布失常，聚为湿浊；气虚无力推动血行，加重血瘀，进而加重水湿停滞。水湿、瘀血互为因果，致目窍玄府阻塞，湿浊不降反而上扰于目，导致黄斑水肿发生。故《素问·调经论》说：“血气不和，百病乃变化而生”。《灵枢·口问》曰：“上气不足……目为之眩。”

3 升清降浊治疗DME

综上，DME主要的基本病机可归纳为清浊升降失常，其病位主要责于脾、肾、肝，病性为本虚标实，本虚为脾气亏虚、肾精不足，标实为水湿、瘀血停滞。治以升清降浊法，使清浊升降恢复平衡。升清，即补益脏腑，尤其注重健益脾气、滋补肝肾，以培补清阳之根源，使得气、血、津液等清阳之物化生充足，上注于目；降浊，就是调节脏腑的生理机能，通过活血化瘀、利水渗湿以恢复气、血、津液的正常代谢，从而祛除水湿、瘀血等浊阴之物。升清与降浊配合，使得清阳升以濡养目窍，浊阴降以通达目窍，则神光发越，视物清明。正如《眼科阐微》所谓：“浊阴降，清阳升，终身目不昏花。”［13］因此，临床上治疗DME主要采用益气养阴、活血利水之法，以达升清降浊之效，常用补阳还五汤合五苓散加减用药。

补阳还五汤为治疗气虚血瘀的经典方剂，可以改善糖尿病病程日久造成的虚、瘀证候［14］，具有补益脾气、祛瘀通络功效；五苓散为利水消肿的经典方剂，具有利水渗湿消肿、温阳化气功效。二者合用共奏升清阳、降浊阴之效。

补阳还五汤合五苓散加减方组成：黄芪、生地黄、玄参、苍术、当归、赤芍、川芎、茯苓、白术、泽泻、桂枝。方中黄芪与生地黄、苍术与玄参这2个药对，是引用我国名老中医施今墨、祝堪予的经验用药。黄芪健脾补中益气、升清阳、利水消肿，生地黄滋阴降火、生津补肾，共为君药。二者配伍，既培补脾肾，益气养阴，上濡于目，且升阳不助火；又利水消肿以降浊。苍术健脾燥湿，玄参养阴生津，为臣药。苍术之燥配伍玄参之润，可展其长而避其短，两相配伍，能燥湿消肿降浊，同时又能避免燥湿伤阴。当归补血活血柔肝，赤芍活血祛瘀，川芎行气活血。三药合用，调理气血，使瘀血去、新血生，气机运行通畅，津血转化及代谢恢复正常，则清升浊降，水肿自消。白术、茯苓健脾益气、渗湿利水，泽泻利水化浊，桂枝温阳化气以助利水。诸药合用，共奏健脾补肾柔肝、益气养阴、活血利水之功，实现升中有降、降中有升，使目窍恢复通明，故可为治疗DME的基础方剂。

DME造成的视功能损伤能影响患者的日常生活及工作，甚至需要长时间的治疗，因此，DME患者大都伴有焦虑、抑郁等情志疾病［15］。《审视瑶函》亦认为“久病生郁”［10］。情志不畅，影响肝气疏泄、升发，则肝气郁滞，木伐脾土，可导致脾胃亏虚，致气血津液生化输布失常，清浊升降失衡，导致DME发生，即所谓“郁久生病”［10］。因此临床治疗DME时需结合情志变化加减：若伴有情志不舒、肝气郁结，需给予疏肝理气解郁，可联合逍遥散加减；若见肝郁化热，可配合丹栀逍遥散加减。其次，需辨血瘀、水湿的兼杂：若眼底检查发现出血多，可见毛细血管无灌注区，未见明显新生血管，考虑血络瘀阻明显，可加用桃仁、红花、地龙等活血通络之品；若湿聚成痰，痰湿蓄结，黄斑部见较多黄白色渗出灶者，可加用夏枯草、陈皮、法半夏等化痰散结之物。

4 小 结

DME的基本病机为清浊升降失常，主要责之脾、肾、肝，表现为气、血、津液代谢紊乱，治疗上以升清降浊法贯穿始终，采用补益脾肾、行气活血利水之法，以补阳还五汤合五苓散加减，可辅以疏肝理气之品。同时，需要注意升清与降浊的主次侧重，遣方用药时要注意补虚不敛邪、升阳不助火、降浊不降气、除湿不伤阴、祛邪不伤正，以达到清浊升降协调。