张艺凡 齐 庆 孙明辉

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)归属中医学“痹证”“尪痹”范畴[1-3]，是以侵蚀性关节滑膜炎为主要临床表现的一种慢性致残性自身免疫病[4，5]。其致残性严重影响患者生存质量，因此，对其早期诊治不仅可以减轻患者痛苦还可降低致畸风险[6，7]。随着现代科学发展，中西医结合诊治疾病越来越受到重视。本研究通过对688例RA患者进行回顾性分析，初步探讨RA患者中医证型与实验室指标：抗环瓜氨酸肽抗体(CCP抗体)、类风湿因子(RF)、血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)的相关性，为RA患者中医辨证提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾分析2018年7月—2020年7月辽宁中医药大学附属医院以痹证RA住院的688例患者的临床资料，男142例，女546例；年龄17～91岁，平均年龄(59.65±11.44)岁；病程(8.75±8.89)年。对照组选自健康体检者60例，男10例，女50例；平均年龄(54.25±13.16)岁。2组资料性别、年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准RA西医诊断采用2010年美国风湿病协会/欧洲抗风湿联盟(ACR/EULAR)类风湿关节炎分类标准[8]。痹证中医诊断和辨证分型标准参照1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1—94)[9]及1997年国家技术监督局发布的《中医临床诊疗术语·证候部分》(GB/T16751.2—1997)[10]。结合临床辨证，风湿痹阻证4例，寒湿痹阻(兼血瘀)证229例，湿热痹阻(兼血瘀)证136例，痰瘀痹阻证68例，肝肾不足(兼血瘀)证94例，气阴两虚(兼血瘀)证157例。由于风湿痹阻证病例数较少，证型数据分析剔除该组进行比较。

1.3 检测方法住院患者和对照组均清晨空腹采集静脉全血。CCP抗体检测采用美国沃芬公司的抗环瓜氨酸肽IgG检测试剂盒(酶联免疫法)，检测范围为0～500 RU/ml，结果大于20 RU/ml为阳性。RF、CRP由日立7600全自动生化分析仪检测，ESR由Roller20全自动血沉分析仪检测。

2 结果

2.1 实验室指标(CCP抗体、RF、ESR、CRP)RA组病情活动指标阳性率明显高于对照组。见表1。

表1 2组患者CCP抗体、RF、ESR、CRP比较 (例，%)

2.2 各中医证型实验室指标(CCP抗体、RF、ESR、CRP)阳性率CCP抗体阳性率分布最高在寒湿痹阻(兼血瘀)证，RF、ESR阳性率最高分布在痰瘀痹阻证，CRP阳性率最高分布在湿热痹阻(兼血瘀)证。见表2。

表2 各中医证型患者CCP抗体、RF、ESR、CRP阳性率比较 (例，%)

2.3 各中医证型实验室指标(CCP抗体、RF、ESR、CRP)检测结果寒湿痹阻(兼血瘀)证CCP抗体检测值较高，湿热痹阻(兼血瘀)证和痰瘀痹阻证CRP检测值较高。见表3。

表3 各中医证型患者实验室指标(CCP抗体、RF、ESR、CRP)检测结果比较 (例，

2.4 各证型指标阳性数量分布寒湿痹阻(兼血瘀)证和痰瘀痹阻证多呈现3阳性，湿热痹阻(兼血瘀)证多呈现4项阳性，肝肾不足(兼血瘀)证多呈现1项阳性，气阴两虚(兼血瘀)证多呈现2项阳性。见表4。

表4 各证型患者指标阳性数量分布比较 (例，%)

3 讨论

RA是以侵蚀性关节炎为主，导致关节结构被破坏、畸形的慢性全身性自身免疫病[5]。以其致病特点，归属于中医“痹证”范畴。中医认为，“痹证”是风寒湿热等邪气闭阻经络引起的以肢体关节疼痛、麻木、僵直、变形及活动障碍为主要症状的一种病症。古代有“历节风”“鹤膝风”“鼓槌风”之称。“痹证”最早见于《素问·痹论》并指出“其入脏者死，其留连筋骨者痛久，其留连皮肤者易已”的预后特点。本病初以邪实为主，风寒湿热痰瘀是其的基本病机，日久则耗伤气血，损及肝肾[1,2]。可见痹证病程长，易迁延，宜早治。

2010年ACR/EULAR RA分类标准对早期类风湿关节炎的诊断有较高的准确性和敏感性[8,11]，要求诊断RA的实验室指标包括CCP抗体、RF、ESR、CRP[12]。CCP抗体、RF被认为诊断RA较好的血清学指标[13,14]，其中RF病症初期浓度较低，且随着病症发展浓度将逐渐升高，具有较高敏感度[15]，但因在其他自身免疫性疾病患者中也会出现阳性，因此诊断特异性较低；CCP抗体为RA患者血清自身抗体，当RA病程开始时便可出现，对RA的诊断特异性高于RF[16,17]，其含量与骨质破坏程度呈正相关[16]，在RA早期诊断中价值较高。ESR和急性时相反应蛋白—CRP为评价病情活动最常用的实验室指标[19,20]。

对中医证型相关性的研究，有研究发现[21]RA病情活动期中医证型主要为湿热痹阻型，病情活动指标最高，热证患者CRP比寒证患者高[19]。李巧[22]研究发现湿热痹阻型RA患者炎性指标CRP、ESR检测值最高,且与其他证型比较差异具有统计学意义。本研究发现，寒湿痹阻(兼血瘀)证CCP抗体检测值及阳性率较高，湿热痹阻(兼血瘀)证CRP检测值及阳性率较高，说明寒证患者便于较早发现，可能与北方地区地域特点有关；而热证患者发病时炎症反应较明显。与其研究结果基本相符。此外，痰瘀痹阻证RF、ESR阳性率较高，CRP检测值略低于湿热痹阻(兼血瘀)证。痰瘀痹阻证诊断时要重视RF的变化情况，以及发病时的ESR、CRP结果。

RA初起时多见寒湿痹阻及湿热痹阻证,随着疾病的进展,后期多见痰瘀痹阻及肝肾亏虚等证,提示RA为本虚标实之病[23]。刘英[24]对老年类风湿关节炎的研究发现气血两虚证男性患者比率相对更高,气阴两虚证与肝肾亏虚证女性患者比率相对更高。本研究发现寒湿痹阻(兼血瘀)证和痰瘀痹阻证多呈现3阳性，湿热痹阻(兼血瘀)证多呈现4项阳性，肝肾不足(兼血瘀)证多呈现1项阳性，气阴两虚(兼血瘀)证多呈现2项阳性。同时说明湿热痹阻(兼血瘀)证患者正气尚足，未伤气血，机体反应较明显，寒湿痹阻(兼血瘀)证和痰瘀痹阻证次之；而肝肾不足(兼血瘀)证和气阴两虚(兼血瘀)证由于久病耗伤气血，损及肝肾或年迈体虚症状及实验室指标表现不明显，而容易延误诊治。与其研究基本一致。

RA是一种慢性致残性自身免疫疾病，本研究通过对其实验室诊断指标及中医证型相关性的分析，为患者西医诊断与中医辨证提供参考依据，对患者进行中西医结合治疗提供便利。