李时斌，孟 林，章晓云

(1. 广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530000；2. 广西骨伤医院，广西 南宁 530000)

股骨颈骨折是指股骨头下至股骨颈基底部的骨折，通常以髋部疼痛、腹股沟中点附近有明显压痛及纵轴叩击痛为主要表现。据流行病学资料显示，股骨颈骨折好发于老年人群。随着我国老龄化的日益加剧，股骨颈骨折的发生率正在逐年上升，已成为一个不可忽视的公共健康问题[1-2]。目前对于老年股骨颈骨折，国内外大多数学者都主张在没有严重禁忌证的情况下积极采取手术治疗。手术是以减轻患者病痛、促进患肢功能最大限度恢复并降低并发症发生率为主要目的，以此改善患者的生活质量。基于此，全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)在临床上迅速得到推广，已被众多研究证实治疗这类疾病效果显著[3-4]。但也存在一定的弊端，如术中需要剥离相应的软组织以及截骨、扩髓等，这常导致围手术期出血较多，大大提高了输血率，使患者出现免疫反应的可能性增加，同时也加重了经济负担。有部分报道指出THA围手术期的出血量可达1 900 mL，其输血率高达16%～37%[5-6]。临床上多采用氨甲环酸来减少术中及术后出血，效果令人满意，但对于隐性失血，其疗效尚存争议[7]。同时，由于THA后需要使用抗凝药物来预防下肢深静脉血栓形成，存在加重机体失血的风险。目前西医对于止血兼顾活血暂未有较好的解决方法，而中医学对此有着丰富的经验。基于此，本研究观察了THA围手术期给予患者益气活血膏方联合氨甲环酸治疗的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①年龄≥65岁；②符合股骨颈骨折Garden分型中Ⅲ型或Ⅳ型诊断标准；③拟行单侧THA；④术前无明显凝血、免疫功能障碍；⑤知情并签字同意参加此次研究。

1.2排除标准 ①术前存在下肢DVT或明显动脉狭窄者；②合并严重心、脑、肾等器质性疾病者；③既往对氨甲环酸、利伐沙班以及中药严重过敏者；④合并严重血液系统疾病者。

1.3终止标准 ①依从性差，治疗过程中无法坚持服用中药者；②因发生严重不良事件而不宜继续进行治疗者；③治疗期间主动提出退出本研究者。

1.4一般资料 选取2019年7月—2021年4月广西中医药大学附属瑞康医院骨科收治的股骨颈骨折患者为研究对象，共纳入71例，按照治疗方式不同将患者分为治疗组和对照组。治疗组37例，其中男26例，女11例；年龄65～86(77.2±7.7)岁；身高(168.70±2.84)cm；体重(61.70±2.73)kg；Garden分型：Ⅲ型24例，Ⅳ型13例；致伤原因：跌倒致伤25例，车祸撞击12例。对照组34例，其中男24例，女10例；年龄65～89(79.6±9.3)岁；身高(169.50±2.57)cm；体重(62.40±2.30)kg；Garden分型：Ⅲ型20例，Ⅳ型14例；致伤原因：跌倒致伤19例，车祸撞击15例。2组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》及相关伦理要求。

1.5治疗方法 2组患者入院后予以患肢制动、消肿止痛等处理，并完善相关检查，积极控制高血压、糖尿病、心脏病等内科疾病，排除手术绝对禁忌证。向患者说明本次研究的目的及治疗方案，征得患者同意并签字。

1.5.1对照组 手术均由骨科同一主任医师完成。术前30 min静脉滴注抗生素、氨甲环酸100 mL预防感染及出血。采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，麻醉满意后取髋关节后外侧入路依次切开，将阔筋膜向两侧牵开，显露关节囊后外侧。被动运动髋关节使股骨近端暴露，取出股骨头并测量直径。清除髋臼内圆韧带等组织并进行打磨，依次安装髋臼底座假体及髋臼内垫，髋臼成形后留置氨甲环酸50 mL约2～3 min。使用开槽器开槽，待髓腔钻、髓腔锉依次扩大股骨髓腔后注入30 mL氨甲环酸2～3 min。打入股骨柄假体，安装标准颈式模头，牵引复位后检查髋关节活动良好，选择标准颈陶瓷头打入。术闭生理盐水冲洗切口，缝合皮下组织后于关节腔内注射20 mL氨甲环酸，使用无菌辅料包扎伤口。术后予以抗感染、抗凝、消肿止痛等对症处理，并嘱患者在家属陪同下缓慢行走，行功能锻炼。

1.5.2治疗组 在对照组治疗基础上患者从入院第2天起开始服用益气活血膏方(手术当天停服)至术后第7天。中药膏方组成：黄芪15 g、当归15 g、银花藤20 g、白术15 g、川芎15 g、薏苡仁15 g、茯苓15 g、赤芍15 g、制川乌10 g、桃仁15 g、牛膝15 g、制乳香10 g、红花10 g，由本院统一熬制调配，每日1剂，分早晚2次温服。

1.6观察指标

1.6.1实验室指标 分别于术前1 d及术后第3天、第7天清晨抽取2组患者静脉血，送至本院检验科由同一检验师测定血常规[血红蛋白(Hb)、血细胞比容(HCT)]、血液流变学指标(血浆黏度及全血高、中、低切黏度)及凝血功能指标[凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、D-二聚体(D-D)]水平。

1.6.2失血量 记录2组患者术中出血量、术后引流量以及输血量等，通过公式计算得出总失血量、显性失血及隐性失血量。根据Gross方程[8]计算出总失血量。①总失血量=[患者血容量(PVB)×(术前HCT-术后HCT)+输血量]×1 000/HCT均值。其中男性PBV=0.336 9×身高2(m2)+0.032 19×体重(kg)+0.604 1；女性 PBV=0.356 1×身高2(m2)+0.033 08×体重(kg)+0.183 3。HCT平均值=(术前HCT+术后HCT)/2。②显性失血量=术中失血量+术后引流量；术中出血量=术中负压吸引液体量-术中冲洗液体量+术中纱布含液量。③隐性失血量=总失血量-显性失血量。

1.6.3下肢DVT发生情况 于术后第7天对2组患者行双下肢深静脉血管彩超检查，统计2组DVT发生情况。

2 结 果

2.12组患者Hb、HCT水平比较 术前1 d 2组患者Hb、HCT水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；术后2组患者Hb、HCT水平均较术前明显降低(P均<0.05)，但术后第7天时2组Hb、HCT水平均明显高于术后第3天(P均<0.05)，且治疗组明显高于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组股骨颈骨折行全髋关节置换术患者Hb、HCT水平比较

2.22组患者凝血功能比较 术前1 d 2组患者PT、APTT及D-D水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)。术后2组患者PT、APTT均较术前稍延长，但与术前1 d比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组患者D-D水平均明显降低(P均<0.05)，且治疗组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组股骨颈骨折行全髋关节置换术患者凝血功能比较

2.32组患者血液流变学比较 术前1 d 2组患者血浆黏度及全血高、中、低切黏度比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组患者血液流变学指标均较术前明显降低(P均<0.05)，且治疗组术后第3天、第7天各指标均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组股骨颈骨折行全髋关节置换术患者血液流变学比较

2.42组患者术中出血量、术后引流量及输血量比较 2组术中出血量及输血量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，但治疗组术后引流量明显少于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组股骨颈骨折行全髋关节置换术患者术中出血量、术后引流量及输血量比较

2.52组患者失血量比较 2组患者显性失血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，而治疗组隐性失血量及总失血量均明显少于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组股骨颈骨折行全髋关节置换术患者失血量比较

2.62组患者下肢DVT发生率比较 术后第7天，治疗组有1例患者发生下肢DVT，发生率为2.7%；对照组有5例发生下肢DVT，发生率为14.7%。2组下肢DVT发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

THA因其能够迅速重建髋关节的解剖结构，有效减轻患者术后疼痛，促使患者早日离床，避免相应并发症的发生，从而迅速在临床上受到医师及患者的亲睐。但由于手术的特殊性，往往会引起围手术期大量失血，而这其中隐性失血对患者术后的康复危害极大[9-11]。术后隐性失血不仅会加重患者贫血，无法满足组织修复所需要的供氧，从而引发伤口延迟愈合甚至局部坏死；此外也将刺激患者机体产生致热源，加大炎症反应发生的可能性。且根据报道，隐性失血将加剧关节腔及周围血肿的发生，这将进一步促使患者术后发生DVT[12]。尽管目前已经采取术前营养支持、术中尽可能微创化、术后氨甲环酸静滴等措施，但是止血效果仍不理想。同时因术后抗凝药物的使用，进一步加重出血，因此“活血”与“止血”并重是目前THA围手术期亟须解决的重要问题。

中医学中并未有隐性失血的记载，而根据中医理论，其可归纳为“血证”范畴。中老年人由于脏腑功能衰退，导致气血生化无源；加之长期劳倦、外邪侵袭等，将进一步消耗气血。又如《正体类要》“肢体损于外，则气血伤于内”，由于患者髋部损毁引起筋脉受损，气机失调；加之术中破坏血管，血不循经而溢于脉外，导致大量出血。而气随血脱，严重影响患者预后。故THA围手术期隐性失血多为本虚标实之证。因此治疗当以补益气血为主，活血化瘀为辅。本次研究中所使用的益气活血膏方中重用黄芪、当归为君，共奏补气养血活血之功；薏苡仁、白术、茯苓健脾益气，红花、桃仁、川芎、赤芍活血化瘀，佐以制川乌、制乳香、牛膝、银花藤加强活血行气。全方补血药中佐以补气药，以达到补而不滞，共奏补益气血、活血化瘀之功效，充分体现中医骨伤科辨证论治和整体观念的优势。

本研究中，术后2组患者Hb、HCT水平均较术前明显降低，但在术后第7天时均呈上升趋势，且治疗组明显高于对照组，而治疗组术后引流量、总失血量及隐性失血量均明显少于对照组，说明益气活血膏方联合氨甲环酸治疗能够有效提升THA围手术期Hb、HCT水平，减少术后引流量，从而显著改善术后贫血以及失血情况。笔者分析这可能与围手术期服用益气活血膏方改善患者气虚血瘀症状以促进术后“瘀去、新生、骨和”以及术前术中应用氨甲环酸快速止血有关。血液流变学可反映THA围手术期患者血液循环情况，而D-D可作为继发性纤溶的敏感特异标志[13]，二者在判断血液高凝状态及DVT方面有着重要的意义[14]。王冬梅等[15]研究报道，益气活血膏方可以通过改善患者体内血黏度及血浆黏度抑制红细胞簇集，增加红细胞的变形性，从而改善微循环，缓解血液高凝状态，以避免DVT的发生。本研究结果显示，2组患者术后血浆黏度，全血高、中、低切黏度及D-D水平均较术前下降，且治疗组降低更明显，DVT发生率明显低于对照组，说明益气活血膏方能够通过改善患者血液黏度及纤溶活性以降低下肢DVT的发生率，这与王冬梅等[15]报道相似。

PT、APTT反映人体出血风险，而出血风险是制约THA围手术期预防下肢DVT发生的重要因素。目前随着术后抗凝药物使用的增多，出血风险在不断升高[16]。因此为确保患者在THA围手术期中的安全，应该将出血风险降到最低。而此次研究结果显示2组患者围手术期PT、APTT均未出现明显延长，且2组比较差异无统计学意义，说明益气活血膏方未增加出血风险，安全可靠。

中医认为THA围手术期隐性失血及血栓形成不仅与中老年人劳倦内伤有关，重要的是髋部损毁及手术创伤造成的大量失血，加之术后抗凝药物的使用，因此在治疗时要标本兼治。本次研究结果证实，THA围手术期予以益气活血膏方联合氨甲环酸治疗，不仅能够减少围手术期失血量，改善患者贫血，而且可明显降低血液黏滞度，降低DVT发生率，达到了“活血”与“止血”并重的目的。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。