柯敏辉，黄鸿铃，李志鹏，李雪玉，郑霞霞，郑鸣霄

(福建中医药大学附属第二人民医院,福建 福州 350003)

随着现代饮食结构的调整，以及日益加大的生活和工作压力，便秘的发病率逐年上升，一项Meta分析显示，中国成年人慢性便秘的发病率高达10.9%[1]。直肠内脱垂(internal rectal prolapse，IRP)是出口梗阻型便秘的常见原因之一，以排便困难、排便次数增多、排便不尽感、肛门坠胀、甚则大便失禁等为主要临床表现，可严重影响患者的生活质量[2-3]。因其发病机制尚不明确，临床上该病治疗方法繁多，疗效参差不齐，未检索到一级证据的文献报道。消痔灵注射是中医肛肠科的特色疗法，为进一步提高消痔灵注射治疗IRP的临床疗效，笔者在生物力学理论指导下，结合前期动物实验结果，对传统消痔灵注射治疗方法进行改良，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 西医诊断标准：参考《中医肛肠科常见病诊疗指南》[4]中IRP的诊断标准并结合临床实际拟定。①排便费力，排便时间延长，排便不尽感，甚者手法辅助排便，便时未见直肠黏膜脱出肛外；②肛门检查中指检直肠黏膜松弛，肛门镜检见下垂堆积的直肠黏膜遮挡肛镜视野范围在2/3以上。中医诊断标准：参照《中医肛肠科常见病诊疗指南》[5]中IRP的诊断标准并结合临床实际制定，中医辨证为脾虚气陷证,临床表现在西医症状的基础上伴有气短、纳差、神疲乏力、舌淡、苔薄白、脉细弱。

1.2纳入标准 ①符合以上直肠内脱垂中西医诊断标准；②年龄18～65岁；③患者均进行排粪造影、3D直肠测压与血生化等必要的检查；④在详细了解患者病情后，和患者仔细讨论进一步诊疗方案，包括其目的和注意事项，均得到患者的同意并接受消痔灵注射术。

1.3排除标准 ①伴有直肠外脱垂者；②孕妇及围产期妇女；③合并肠道感染性疾病，如溃疡性结肠炎、克隆氏病者；④持续性腹压增高者；⑤合并心脑血管、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病者；⑥严重糖尿病、恶性肿瘤、精神病患者；⑦血友病患者，有出血倾向者。

1.4一般资料 选取2019年4月—2021年4月福建中医药大学附属第二人民医院收治的40例IRP患者作为研究对象，采用随机数字表法分成治疗组与对照组，每20例。对照组中男8例, 女12例；年龄27～64(47.0±1.8)岁；病程6～31年。治疗组中男9例,女11例；年龄35～64(49.8±1.7)岁；病程6～30年。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究已经福建中医药大学附属第二人民医院医学伦理委员会批准(SPHFJP-K2020008-01)，所有患者均接受本次治疗并签署知情同意书。

1.5治疗方法

1.5.1对照组 采用传统消痔灵注射术进行治疗。具体操作：患者取侧卧位，碘伏消毒后铺无菌洞巾，以1%利多卡因行肛周局部浸润麻醉后，用5 mL注射器抽取1∶1消痔灵注射液，以5号针头，在肛门镜下分别于距肛缘3 cm及1.5 cm的镜底松弛黏膜的上方作为2个注射平面，选择截石位3，7，11点，每点注射药液1～3 mL，总量一般6～18 mL，注射完毕示指伸入肛内反复按摩，使药液均匀分布充分吸收，以注射局部无硬结为度，注射时注意不要注射过浅或过深刺入肌层，以免无效或坏死。术毕肛内纳入复方角菜酸酯栓，肛外用纱布压迫固定。术后禁便24 h，予静滴抗生素预防感染2 d。每日便后康复新液坐浴，马应龙麝香痔疮膏换药。用药期间不合并使用其他外用药。治疗期间忌食辛辣油腻之品，戒烟酒，避免过劳，清洁局部卫生，保持大便通畅。

1.5.2治疗组 采用改良消痔灵注射术进行治疗。具体操作如下：术前先阅读排粪造影与3D肛门直肠检测资料，排粪造影分析黏膜脱垂明显的部位，3D肛门直肠检测数据分析患者直肠各个点位的顺应性。术中先碘伏消毒后铺无菌洞巾，以1%利多卡因行肛周局部浸润麻醉后，用5 mL注射器抽取1∶1消痔灵注射液，以5号针头,在肛门镜下常规分别于距肛缘3 cm及1.5 cm的镜底松弛黏膜的上方作为2个注射平面，在直肠前壁黏膜松弛处，选取1点与11点，每点注射1.2～2.4 mL；在直肠侧壁，选取3点与9点，每点注射0.8～1.6 mL；在直肠后壁，选取5点与7点，每点注射1.0～2.0 mL；注射总量一般12～24 mL。注射过程中排粪造影显示黏膜脱垂明显的部位，注射量宜大，反之量宜小；直肠顺应性差的部分，注射量宜小，反之量宜大。注射方法、注意事项及术后处理同对照组。

1.6观察指标

1.6.1临床症状评分 观察并记录治疗前、治疗后第2周、治疗后第4周与治疗后第8周的临床症状，参照《慢性便秘的诊治指南》[6]并结合临床实际拟定评分标准，以症状积分表示。①排便频率：记录患者1周内的排便次数。将排便频数分为4段，即大于21次/周计3分，15～21次/周计2分，7～14次/周计1分，6～7次/周计0分。②排便时间：记录患者每次排便所需时间。以min为计算单位，将排便时间分为4段，即大于20 min计3分，10～20 min计2分，5～10 min计1分，小于5 min计0分。③肛门坠胀感：重度坠胀感伴明显疼痛计3分，有中度坠胀感伴轻度疼痛计2分，仅有轻度坠胀感无疼痛计1分，无肛门坠胀感计0分。④直肠排空不尽感：分4段，即都有计3分，大多数时候有计2分，偶尔有计1分，没有计0分。

1.6.2临床疗效 参照《1975年全国肛肠学术会议制订的统一标准中的直肠脱垂的诊断及疗效标准》并结合临床实际拟定疗效评定标准。痊愈：Ⅰ度脱垂症状消失，直肠黏膜不再脱出肛外；Ⅱ、Ⅲ度脱垂，直肠全层不再脱出肛外；疗效指数≥90%。好转：症状基本消失，脱出显著减轻；30%≤疗效指数≤90%。无效：症状及脱出无明显变化；疗效指数≤30%。疗效指数=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。

1.6.3客观检测指标 ①肛门镜积分：于治疗前、治疗后第2周、治疗后第4周、治疗后第8周行肛门镜检查，记录2组积分。无肠腔显露，脱入大于2 cm计3分；无肠腔显露，脱入1～2 cm计2分；无肠腔显露，脱入小于1 cm计1分；肠腔通畅，无脱垂计0分。②排粪造影检查：于治疗前与治疗后第8周分别行排粪造影检查。参照卢任华的分度方法[7]，按套叠深度分为3度：3～15 mm为轻度；16～30 mm为中度；≥31 mm为重度。④3D肛门直肠测压:于治疗前与治疗后第8周分别行3D肛门直肠测压，记录直肠顺应性、肛门括约肌最大收缩压和肛管静息压。直肠顺应性=△V÷△P=(V2-V1)÷(P2-P1)，其中V2为最大容积，V1为初始感觉阈，P2为达到V2时直肠内压力，P1为达到V1时直肠内压力。直肠顺应性大于8 mL/mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)为直肠高顺应性，小于4 mL/mmHg为直肠低顺应性。

2 结 果

2.1临床症状评分 治疗前2组排便频率、排便时间、肛门坠胀及直肠排不尽感积分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组排便频率、排便时间、肛门坠胀及直肠排不尽感积分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，其中治疗组治疗后第8周排便时间及直肠排空不尽感积分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1～4。

表1 2组直肠内脱垂患者各时间点排便频率积分比较[M(P25，P75)，分]

表2 2组直肠内脱垂患者各时间点排便时间积分比较[M(P25，P75)，分]

表3 2组直肠内脱垂患者各时间点肛门坠胀感积分比较[M(P25，P75)，分]

表4 2组直肠内脱垂患者各时间点直肠排空不尽感积分比较[M(P25，P75)，分]

2.2临床疗效 2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗组痊愈率明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组直肠内脱垂患者治疗8周后临床疗效比较 例(%)

2.3客观检测指标 治疗前2组肛门镜积分、排粪造影下直肠脱垂程度、直肠顺应性、肛门括约肌最大收缩压、肛管静息压比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后2组肛门镜积分均明显降低，排粪造影下直肠脱垂程度明显改善，差异均有统计学意义(P均<0.05)，但2组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。2组治疗后肛门括约肌最大收缩压、肛管静息压均未见明显变化(P均>0.05)；2组治疗后第8周直肠顺应性较治疗前明显提高(P均<0.05)，且治疗组明显高于对照组(P<0.05)。见表6～8。

表6 2组直肠内脱垂患者各时间点肛门镜积分比较[M(P25，P75)，分]

表7 2组直肠内脱垂患者治疗前与治疗后第8周的排粪造影情况比较 例

表8 2组直肠内脱垂患者治疗前与治疗后第8周的直肠测压比较

3 讨 论

IRP属中医“脱肛”病范畴，多由脾气亏虚进一步发展而来，或因久泻久痢，或因劳累过度所致，病机多属“脾虚气陷”，“脾虚气陷”则脾主升清、运水谷作用失常，致气血生化乏源，肛周肌肉筋膜失养，松弛无力，直肠黏膜不安其位而见脱肛之症[8]，故其治疗以益气、升提、固脱为根本大法[9]。现代医学对其发病机制尚不明确，相关研究显示IRP形成与直肠壁弹性纤维的功能障碍、直肠周围肌群、筋膜、韧带等松弛下陷有关[10-13]，使得直肠失去支撑而滑脱下移。

消痔灵注射液是由我国著名肛肠病专家史兆岐教授在前人研究基础上研制的一种硬化剂，主要成分为五倍子、明矾，其中五倍子中鞣酸有较强的收缩作用，能促进蛋白凝固及血管收缩，并对多种细菌有抑制和杀灭作用；明矾溶液中的铝离子可对注射后的局部组织产生较强的致炎作用，使组织纤维化[14]。从中医学角度，五倍子、明矾味酸、涩，根据“酸可收敛，涩可固脱”之特性，二者具有收敛、固脱的作用；从现代医学角度，消痔灵注射至直肠黏膜下层，可产生无菌性炎症，通过组织纤维化使得脱垂的直肠黏膜与肌层发生粘连而起到固定作用，消除直肠梗阻的因素。消痔灵自20世纪70年代应用于IRP治疗，经过长达30年的动物实验和临床研究，技术已趋于成熟[15-17]，但其疗效受到浓度、剂量、注射位置等因素影响而存在差异[18]，对于消痔灵注射浓度、剂量已有相关研究[19-20]，而国内外尚未检索到关于研究IRP注射部位的文献，故本研究通过生物力学有限元法对注射位置进行改良具有重要的临床意义。

有限元法是模拟软组织形变最经典的方法[21]，肛门直肠组织属于软组织的范畴，有限元的生物力学仿真结果已被证明是准确和可信的[22-23]。前期课题组建立兔肛门直肠三维有限模型[24]，在消痔灵注射前后利用此模型模拟粪便通过时产生的力对IRP兔直肠黏膜位移量的影响；并通过三元有限模型对比消痔灵注射前后兔直肠黏膜不同节点的位移量，得出结论如下[25-27]：消痔灵注射后第14天直肠黏膜的弹性模量较注射前明显增大，同一节点的位移量较注射前明显减小，说明消痔灵注射后直肠组织的刚性增强，黏膜上提复位。在相同作用力条件下，直肠前壁的位移量最大，直肠两侧的位移量最小。该结果提示在同一横断面，黏膜同等脱垂程度下，传统的方案均匀注射存在缺陷。消痔灵注射的量在直肠不同方位应有所区别，直肠前壁黏膜易发生移位，则直肠前壁注射量宜大；直肠两侧的位移量最小，则直肠两侧注射量宜小。

本研究结果显示，从临床症状而言，2组均能有效减少排便次数，缩短排便时间，改善肛门坠胀感和直肠排空不尽感，且治疗组在缩短排便时间和改善直肠排空不尽感方面的效果优于对照组。从肛门镜积分和排粪造影检查结果看，2组均可有效处理脱垂的直肠黏膜，且组间比较无明显差异；从3D直肠测压检查结果可见，2组的肛门括约肌最大收缩压和肛管静息压治疗后均无明显变化；治疗前2组直肠顺应性均低于正常值，治疗后均有升高，且治疗组高于对照组。2组总有效率比较无明显差异，但治疗组治愈率更高。

直肠顺应性反映了直肠壁的扩张能力, 即在单位压力下直肠容量顺应扩张的能力，直肠内脱垂系近端黏膜下脱壅塞于远端肠腔, 致直肠的黏膜壁增厚, 内腔容量变小, 较小的容量即可使直肠壁的张力增加，故直肠顺应性低可出现大便次数增多、排便不尽感、肛门坠胀等症状[28]。本研究结果说明，改良消痔灵注射术能更有效减轻直肠排空不尽感，且治愈率更高，可能与其能更显著改善直肠顺应性有关，因受样本量的限制，还有待后续研究进一步验证。因研究时间限制，本研究尚无法比较2组的远期疗效，在后期随访中可进一步研究。

综上所述，传统消痔灵注射和改良消痔灵注射均能改善患者的临床症状，但相比于传统均匀注射，改良消痔灵注射能针对每个IRP患者不同的情况，制定“个体化”注射方案，更客观、更有针对性地解决脱垂的直肠黏膜，更好地恢复患者直肠力学形态，改善直肠顺应性，从而更有效地改善患者的临床症状。改良消痔灵注射在传统消痔灵注射治疗IRP“简、便、效、廉”之基础上，通过排粪造影和3D直肠测压检查，从客观上证实了消痔灵治疗IRP的临床疗效，为消痔灵注射治疗IRP提供了一种改良方案。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。