尹晓芳，李娜，莫凌，肖长江

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南省中医药研究院附属医院 湖南长沙 410006

高血压是一种慢性非传染性疾病，是心脑血管疾病发生和死亡的首位危险因素[1]。更年期女性出现的高血压叫做更年期高血压。有研究结果显示，女性更年期的高血压患病率比一般人群明显升高[2]。更年期高血压症状繁多，多表现为头晕、头痛、阵发性潮热、心悸、胸闷、健忘、精神倦怠、烦躁易怒、失眠多梦等。这些患者自觉症状明显，严重影响其生活质量。西医学认为更年期高血压的发病原因主要与体内激素变化、胰岛素抵抗及肥胖原因有关[3]。西医对于更年期女性高血压的治疗多是降压药物控制血压和激素替代联合治疗[4]。单纯西药治疗往往很难兼顾所有症状，且激素替代治疗有可能导致心血管不良事件、静脉栓塞、乳腺癌等发病率升高[5-8]。此外，还有部分病人担心西药副作用而拒绝服用西药。

相对西医治疗而言，中医治疗更年期高血压有优势，根据辨证论治不仅可以有效控制血压，改善更年期症状，且容易被患者接受。肖长江教授从事心血管科临床、教学和科研工作二十余年，诊治高血压病经验丰富，疗效显著。肖教授研制的经验方平阳降压方治疗原发性高血压肝阳上亢证疗效明显[9]，已经获得国家发明专利（专利号：200810143652）。他认为更年期高血压发病与年龄和绝经直接相关，并根据生理变化特点，提出该病以肾虚为本、肝阳上亢为标，运用滋肾平肝法治疗更年期高血压，并且结合“话疗”影响患者情志、心态和观念，从而改变患者生活方式和情绪，可以有效控制血压及改善更年期症状。现将该理论阐述如下。

中医学对更年期高血压的认识

古代中医典籍中并没有对更年期高血压专门的名称和论述，现常根据其临床症状及证型归于“郁证”“眩晕”“脏躁”及“绝经前后诸症”等范畴。先天因素、饮食失节、情志因素、内伤劳损、环境因素等均为病因[10]。多数医家从肝、心、 脾、肺、肾五脏论治更年期女性高血压病。郭倩[11]等认为更年期高血压病机主要为心气虚、心主血脉功能失常，提出更年期高血压病应“双心”同治。刘继祖[12]认为，女性更年期高血压病机是肾精血不足，肝阴亏乏，心火独旺而致肾燥、肝燥。宁廷伟[13]认为更年期女性高血压的病机以后天不足，气血生化无源，脏腑失于濡养为主，以益气补血、健脾养心之归脾汤加味治疗更年期高血压102例，有效率为96%。欧文[14]认为肝阳上亢（心肝火旺）是女性更年期高血压的主要病因，运用天麻钩藤饮合导赤散加减治疗，有效率达 55.26% 。周仲瑛[15]对于更年期高血压中出现肝火犯肺者，治以“熄风化痰、清金制木”。

肝肾为其本源

更年期妇女高血压病症状繁多，与五脏相关。肖教授认为其与肝肾最为密切。肝肾为其病发的本源，治疗应以调治肝肾为主。

1 肾为其之本

肾为先天之本，肾藏精，主生长、发育与生殖。《素问·上古天真论篇》中云：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”女性更年期多值七七之年，肾气渐衰，先天之本有所损亏，冲任二脉逐渐亏虚，天癸渐竭，精失所藏，五脏阴阳无以化生。《妇人大全良方》云：“妇人以血为基本”。女性生理特点原本就是阴血常不足，加之月经定期出血，以及妊娠、分娩、哺乳，或疾病消耗，体内阴血逐渐减少，到这过渡时期，肾精耗损无以化血，以致精血更加亏虚，机体脏腑官窍失养，脑窍失养而出现头痛、耳鸣、目眩等症。还可累及肾阴，肾之阴液亏虚，水火不济，虚火上炎，出现心悸、失眠多梦，阴不敛阳，阳气向上运动或浮越于外，故烘热汗出、颜面潮红。另肾气逐渐衰减，加之生产之时伤精耗血，耗伤机体真阳，易出现肾阳虚症状，表现为形寒怕冷、手脚冰凉、无精打采、容易疲倦、腰膝疼痛、头晕目眩等。阴阳互根互生，肾阴亏虚或肾阳亏虚，阴损及阳，阳损及阴，最后会出现阴阳俱虚。

2 肝为其之源

《临证指南医案》云“：凡女子以肝为先天。”女子以肝为先天，肝为血之源，肝主疏泄，且肝为刚脏，喜调达。王叔和在《脉经》中提出：“病先发于肝者，头目眩”，更年期女性高血压的发生也与肝密不可分。妇女年近五十，五脏渐衰，尤以肾为最，肾气亏虚，母病及子，水不涵木，肝失濡养，则出现肝阳上亢，阳亢可化火，肝火又可引动心火，出现眩晕、头痛、烦躁易怒、不寐、口干口苦等心肝火旺的症状，引起血压升高。此外，肖教授在临床中发现部分更年期高血压患者受家庭生活、工作变化等方面原因影响，容易出现情志不畅、忧怒太过，日久致肝失调达，疏泄不利，气阻络痹，经气不利，则可引起血压波动，临床可表现为胸闷、嗳气频作、善太息、抑郁、纳少口苦、月经周期不定等，情绪波动时症状加重。

滋肾平肝法治疗更年期高血压

综上所述，更年期高血压发病本虚标实，以肾虚为本，阳亢为标。肝肾同源，两脏互为母子，肾虚则母病及子，水不涵木引动肝阳，则肝阳上亢。肾藏精，肝藏血，精血同生，故肝阴和肾阴相互滋养，肝肾相生[16]。肝肾虚实关系密切，相互制约。滋肾意在滋补肝阴肾阴、温补肾阳，肾阴阳平衡恢复，肾阴滋润、濡养功能及肾阳推动、温煦功能恢复，肾水涵养肝木，阳亢得以压制，气血通畅，故血压下降。还有实验研究发现，温补肾阳的药具有类雌激素样作用，能够减轻更年期女性焦虑、烦躁、烘热汗出等症状[17]。平肝即疏肝理气、潜肝阳，肝主疏泄，调畅全身气机，肝气通畅，则全身气机通畅，潜肝阳使亢盛的肝阳得到压制，人体阴阳恢复相对平衡。正如《素问·生气通天论》中记载：“阴平阳秘，精神乃治”。

二仙汤是治疗妇女绝经前后诸症的经验方[18]，具有温补肝肾，滋阴泻火之功，平阳降压方具有平肝熄风、清热活血、益肾宁心之效，可以有效降低自发性高血压大鼠肝阳上亢证模型血压[19]。因此选用二仙汤合平阳降压方为基础方，共奏滋肾平肝之功，临证灵活加减。此外，肖教授还提出不能只单纯运用药物进行干预，对于明显受外界因素影响、出现情志变化的患者，需结合“话疗”治疗，即将医学专业知识与儒释道等传统文化相结合，对不同阶层、不同信仰的患者进行针对性的语言沟通，缓解患者焦虑情绪，减轻患者心理负担，改变其生活方式，转“苦”为“乐”，身心愉悦，从而达到疏肝理气、平肝阳目的[20]。是故，治疗更年期高血压以滋肾平肝为法。

验案举例

患者，女，48岁。2021年5月26日初诊。主诉：头痛1月余。患者诉于2021年4月左右因家庭琐事争吵后出现头部胀痛不适，以双侧额颞部为主，每次发作持续数分钟或数小时，休息后可自行缓解，头痛发作时多次测血压均发现血压高于正常，最高收缩压达150mmHg。于5月14日就诊于中南大学湘雅医院，查：血常规、肝肾功能、血脂血糖、高血压四项、心脏彩超、颈部血管彩超、腹部彩超均未见明显异常。24h动态血压：非杓型，24h最高血压150/104mmHg，最低血压105/71mmHg。该院建议服用“阿列沙坦、卡维地洛”控制血压，但患者担心西药副反应大故未服用。既往无特殊病史，无高血压家族史。月经及生育史：14岁初潮，平素月经正常，近半年来月经周期延后，月经量较前减少。G2P2，46岁时剖宫产二胎。为求中医治疗来我院。现症见：间断头痛，口干口苦，易烦躁，乏力倦怠，偶有潮热汗出，食纳一般，夜寐差，多梦易醒，二便调，舌红，苔薄白，脉弦细。查体：双肺呼吸音清，无明显干湿啰音，心率86次/min，律齐，未闻及杂音。即刻血压：150/92mmHg。中医诊断：头痛 证属肝肾阴虚、阳亢于上，西医诊断：更年期高血压。治以滋肾平肝，调理冲任。予二仙汤合加减平阳降压方，并嘱其低盐低脂饮食，话疗嘱咐其“把坏事当好事”，每天念一念“不生气，不急躁，不操心”。具体方药：仙茅10g，仙灵脾 10g，黄柏 10g，知母 10g，当归 10g，巴戟天10g，钩藤 10g，白芷 10g，益母草 15g，夜交藤 15g，葛根15g，山楂 15g，枸杞 10g，珍珠母 10g，鬼针草 30g。

2021年6月7日二诊。服用上方15剂后头痛基本缓解，烦躁易怒、口干口苦、潮热汗出较前好转，偶有胸部闷胀不适，在家监测血压波动在120-130/80-90mmHg，食纳可，夜寐一般，二便调，舌红，苔薄白，脉弦。原方去白芷、珍珠母、鬼针草，加香附6g。随访过程中患者血压控制可，一般情况好。

按：该患者根据辅助检查，排除继发性高血压，诊断为更年期高血压。患者年48岁，正处于围绝经期，根据生理特点，肾气逐渐衰弱，加之高龄产二胎，更伤精血，精血亏虚，不能濡养机体，故乏力倦怠，精血属阴，肝肾同源，阴不敛阳，阳气浮越，肝阳上亢，另因患者操心家庭琐事，与家人发生争执，怒则气上，肝阳更亢，则头痛、烦躁易怒、潮热汗出、口干口苦，舌红，苔薄白，脉弦细，为肝肾阴虚、阴不制阳、阳亢于上之证。方选二仙汤合加减平阳降压方，方中仙灵脾、仙茅、巴戟天温肾阳、补肾精；黄柏、知母、枸杞滋肾阴而泄虚火；当归、白芷、益母草养血柔肝兼调理冲任；钩藤、葛根、珍珠母、山楂、鬼针草平肝阳降浊；夜交藤安神助眠。因患者操心重，故一诊对患者进行“话疗”，要求患者每天提醒自己“不应该操心、不应该急躁、不应该生气”。二诊因患者头痛缓解、血压控制可，故原方去白芷、鬼针草，偶有胸部闷胀不适，加香附6g宽胸理气。

结 语

在当今社会，随着生活节奏加快和工作压力增加，更年期高血压发病率不断升高，严重影响这些患者的生活，甚至给整个家庭造成困扰。部分更年期高血压患者因担心西药副反应大或药物依赖性而不愿服用西药治疗，转而寻求中医治疗。肖长江教授在充分把握更年期女性生理特性的前提下，将中医学理论和临床经验相结合，提出并讨论了更年期高血压与肝肾的密切关系，认为肾虚阳亢为更年期高血压的主要病机，进而提出滋肾平肝的治疗原则。同时，对精神压力大及心理障碍患者进行“话疗”，引导女性正确对待更年期，改变其生活方式和情绪，保持积极乐观的心态，这符合当今“社会-心理-生物医学”模式，不仅可以控制血压，还可以兼顾控制其众多症状，比单纯的降压治疗获益更大。

但是目前此方法有一定局限性：此方法对于2级以下的更年期高血压符合此证型者临床效果确切，3级及以上更年期高血压患者，为降低心脑血管疾病发生概率，建议西药降压药联合中药治疗。未来，我们可以进行规范及大规模的临床试验，对比观察单纯中医药治疗更年期高血压与单纯西药治疗的优劣，以及3级以上更年期高血压能否通过单纯中医药辨证有效控制血压，为进一步完善和规范中医药治疗更年期高血压的临床诊疗提供参考。